病历原文与位置
保留中文病历及每项事实对应的原文片段。
涉及字段
- 中文病历原文
- 事实原文片段及位置
- 病例原始资料
01
适用对象与场景
区分确诊、疑似、否认和既往情况，保留事实所在原文及发生时间。编码评价同时注明所用体系和主次顺位，便于核对差错来源。
适用对象
适用场景
- 01病历信息整理
- 02术语规范
- 03编码和病案质量评价
02
数据内容
按业务主题了解资料如何关联，再查看代表字段的含义和示意值。
事实名称与含义
区分事实类别、否定表述和不确定结论。
涉及字段
- 标准临床事实名称
- 事实类别
- 否定与不确定含义
病例背景与时间
结合诊疗场景和时点理解既往与当前情况。
涉及字段
- 诊疗场景
- 病例发生时点
- 已知与未知信息
编码体系与参考结果
明确诊断编码体系、参考编码及主次顺位。
涉及字段
- 采用的诊断编码体系
- 参考诊断编码
- 主次诊断或操作顺位
任务与评分
按题目逐项评价提取事实和编码结果。
涉及字段
- 问题或任务内容
- 评价题目编号
- 评分条目编号
- 条目评分方式
03
代表字段
精选 16 项核心字段，展示名称、含义与格式示例。
16 / 16 项
左右滑动表格，查看完整字段含义与示意值。
| 字段名称 | 字段含义 | 示意值 |
|---|---|---|
| 问题或任务内容 | 面向具体病例的完整临床问题或业务要求。 | 从病历中区分确诊、疑似与否认的疾病表述，并按指定国内编码版本核对参考编码 |
| 病例事实清单 | 逐项核对的症状、诊断、检查、用药等临床事实，保留原始材料依据。 | “既往高血压”“考虑肺炎”“否认糖尿病史”，均定位至 WS0001 |
| 任务可见资料范围 | 明确作答或办理时可以使用的材料及时间界限。 | 仅使用2025-03-01 10:00前已出具的记录 |
| 评分条目编号 | 一道题内某项独立评分标准的编号，每一条目单独记录。 | PJ0001-01 |
| 病例原始资料 | 经去标识的病历、检验单等实际提供材料及编号。 | WS0001入院记录；HY0001检验单 |
| 病例编号 | 连接同一病例资料、问题及参考结果的去标识编号。 | BL0001 |
| 病例现用药物 | 问题时点实际使用的药物、剂量、频次和途径，不把已停药列为现用。 | 阿托伐他汀片，20 mg，每晚口服 |
| 病例肝肾功能资料 | 相关检验的实测值、单位和时间，已有肾功能估计值保留方法。 | 血肌酐132.6 μmol/L，2025-03-01 |
| 病例影像或信号材料 | 问题需要的实际影像、切片或信号文件及与病例的对应；无原件不能声称有该模态。 | JC0001/，胸部CT原图 |
| 病例性质 | 如实说明来自真实诊疗记录、改编病例或模拟演练，不混淆来源性质。 | 由真实诊疗记录去标识整理 |
| 病例所属病种 | 病例已明确的主要疾病及相关共病；疑似疾病保留疑似表述。 | 既往高血压；本次肺炎待排 |
| 患者年龄 | 病例时点的年龄，成人用岁，婴幼儿用月或日。 | 68岁 |
| 患者生理性别 | 病例记录中的生理性别；未提供时不推断。 | 女 |
| 特殊生理状态 | 与任务有关的妊娠、哺乳等明确记录，不由年龄性别自行推定。 | 病历记录未妊娠 |
| 诊疗场景 | 病例所在门诊、急诊、病房、基层或远程随访等场景。 | 县医院内科门诊 |
| 病例发生时点 | 问题对应的临床时间，防止使用当时尚未获得的信息。 | 2025-03-01 10:00 |
04
交付形态与确认流程
交付内容
交付原文、事实标注、参考编码及评价条目，先确认编码体系、版本和业务要求，再核对任务与参考结果。
- 结构化表
- 字段字典
- 数据说明书
- 影像或多模态原件
- 报告文本
- JSON或JSONL
- 任务样例
- 数据元清单
- 质量说明
确认流程
- 01
需求对齐
明确研究或业务任务，确定病种、人群、时间范围及预期用途。
- 02
字段与样例确认
核对字段定义、原件配对、示意样例和数据覆盖情况。
- 03
质量与授权确认
确认去标识化、校验标准、专业复核、使用范围及交付格式。
- 04
交付与验收
按约定交付数据与说明材料，核对字段完整性和验收结果。
05
质量与使用边界
质量要求
去标识化处理，字段定义随包交付，关键字段按产品说明进行质量校验；涉及影像、切片或信号时保留模态配对关系和专业复核口径。
- 不把疑似写成确诊
- 否认、待排、既往史和当前诊断需分别识别，不能仅按病名关键词提取。
- 编码依据先对齐
- 不同体系、版本和业务要求可能产生不同结果，比较前须明确共同依据。
06
常见问题
病名关键词识别准确就够了吗？
还需理解该病名是否被否认、是否疑似、属于既往还是当前情况，并保留原文依据，才能正确提取临床事实。
参考编码可直接用于所有医院吗？
使用前需确认编码体系、版本及业务要求。参考编码用于指定条件下的评价，不代表任意场景下都可直接采用。
临床信息与编码评价集包含多少字段，如何查看完整清单？
内容设计包含55项字段，本页展示16项代表字段的定义和示意值。可通过“咨询字段清单”进一步核对完整定义、覆盖情况和实际交付范围。
临床信息与编码评价集如何交付？
交付原文、事实标注、参考编码及评价条目，先确认编码体系、版本和业务要求，再核对任务与参考结果。样本规模和具体格式按项目确认。
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按相近任务与用途关联，组合交付范围需分别确认。