查询问题与时间
说明检索目的、截止时间及允许使用的资料。
涉及字段
- 问题或任务内容
- 检索问题原文
- 病例发生时点
- 任务可见资料范围
01
适用对象与场景
每项任务说明要查什么、能使用哪些记录，以及摘要依据在哪里。保留诊断、用药和检查事实，便于查漏项、核对时间与追溯原文。
适用对象
适用场景
- 01病历查询
- 02摘要整理
- 03交班与会诊资料准备
02
数据内容
按业务主题了解资料如何关联，再查看代表字段的含义和示意值。
可用病历
通过编号关联文书正文、记录时间和病例。
涉及字段
- 病例原始资料
- 文书编号
- 文书记录时间
- 文书正文
诊断、用药与检查
整理关键事实及依据，保留过敏和相关检验资料。
涉及字段
- 病例事实清单
- 病例现用药物
- 病例过敏资料
- 病例肝肾功能资料
摘要与原文
将摘要内容对应到原文片段，方便核对和纠错。
涉及字段
- 摘要事实与原文对应
- 对应原文片段
- 原文依据位置
交班与会诊准备
按实际场景整理已知情况和仍需核实的事项。
涉及字段
- 诊疗场景
- 任务约束条件
- 已知与未知信息
- 病例影像或信号材料
03
代表字段
精选 16 项核心字段，展示名称、含义与格式示例。
16 / 16 项
左右滑动表格，查看完整字段含义与示意值。
| 字段名称 | 字段含义 | 示意值 |
|---|---|---|
| 问题或任务内容 | 面向具体病例的完整临床问题或业务要求。 | 整理交班前的现用药、已完成检查及待核实事项，并标明病历依据 |
| 任务可见资料范围 | 明确作答或办理时可以使用的材料及时间界限。 | 仅使用2025-03-01 10:00前已出具的记录 |
| 病例原始资料 | 经去标识的病历、检验单等实际提供材料及编号。 | WS0001 入院记录；WS0002 当日病程；YZ0001 当前医嘱 |
| 病例事实清单 | 逐项核对的症状、诊断、检查、用药等临床事实，保留原始材料依据。 | 当日病程记载咳嗽较前减轻；计划复查胸部 CT，结果尚未出具 |
| 病例现用药物 | 问题时点实际使用的药物、剂量、频次和途径，不把已停药列为现用。 | 阿托伐他汀片，20 mg，每晚口服 |
| 病例过敏资料 | 原始资料中的过敏药物、反应及记录时间，区分未知与明确无过敏。 | 青霉素过敏，既往出现皮疹 |
| 病例编号 | 连接同一病例资料、问题及参考结果的去标识编号。 | BL0001 |
| 病例肝肾功能资料 | 相关检验的实测值、单位和时间，已有肾功能估计值保留方法。 | 血肌酐132.6 μmol/L，2025-03-01 |
| 病例影像或信号材料 | 问题需要的实际影像、切片或信号文件及与病例的对应；无原件不能声称有该模态。 | JC0001/，胸部CT原图 |
| 病例性质 | 如实说明来自真实诊疗记录、改编病例或模拟演练，不混淆来源性质。 | 由真实诊疗记录去标识整理 |
| 病例所属病种 | 病例已明确的主要疾病及相关共病；疑似疾病保留疑似表述。 | 2型糖尿病合并慢性肾病 |
| 患者年龄 | 病例时点的年龄，成人用岁，婴幼儿用月或日。 | 68岁 |
| 患者生理性别 | 病例记录中的生理性别；未提供时不推断。 | 女 |
| 特殊生理状态 | 与任务有关的妊娠、哺乳等明确记录，不由年龄性别自行推定。 | 病历记录未妊娠 |
| 诊疗场景 | 病例所在门诊、急诊、病房、基层或远程随访等场景。 | 住院病房交班前资料准备 |
| 病例发生时点 | 问题对应的临床时间，防止使用当时尚未获得的信息。 | 2025-03-01 10:00 |
04
交付形态与确认流程
交付内容
提供查询问题、病历材料、摘要及原文位置的对应说明，确认任务截止时间和可用资料；原件按具体任务配套。
- 结构化表
- 字段字典
- 数据说明书
- 影像或多模态原件
- 报告文本
- 数据元清单
- 质量说明
确认流程
- 01
需求对齐
明确研究或业务任务，确定病种、人群、时间范围及预期用途。
- 02
字段与样例确认
核对字段定义、原件配对、示意样例和数据覆盖情况。
- 03
质量与授权确认
确认去标识化、校验标准、专业复核、使用范围及交付格式。
- 04
交付与验收
按约定交付数据与说明材料，核对字段完整性和验收结果。
05
质量与使用边界
质量要求
去标识化处理，字段定义随包交付，关键字段按产品说明进行质量校验；涉及影像、切片或信号时保留模态配对关系和专业复核口径。
- 只用当时可见的资料
- 后来出具的检查结果和诊断更新，不写成任务发生时已经知道的信息。
- 事实必须有出处
- 现用、已停和计划用药分开；找不到记录时保留未知，不补写事实。
06
常见问题
摘要里的结论能找到病历依据吗？
可通过文书编号、原文片段和时间核对摘要事实，检查遗漏、时间错置或没有依据的表述。
交班和会诊任务能否分别组织？
可按任务和截止时点指定材料，分别列明已知情况、待核实事项和整理要求；影像等原件按实际需要确认。
病历检索与临床摘要数据包含多少字段，如何查看完整清单？
内容设计包含41项字段，本页展示16项代表字段的定义和示意值。可通过“咨询字段清单”进一步核对完整定义、覆盖情况和实际交付范围。
病历检索与临床摘要数据如何交付？
提供查询问题、病历材料、摘要及原文位置的对应说明，确认任务截止时间和可用资料；原件按具体任务配套。样本规模和具体格式按项目确认。
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按相近任务与用途关联，组合交付范围需分别确认。