术前准备与风险
保留手术准备、紧急程度及麻醉风险评估。
涉及字段
- 手术术前评估
- 手术紧急程度
- ASA分级
- 主要诊断名称
01
适用对象与场景
面向肿瘤、心血管和骨科等手术，按术前、术中、术后组织资料。保留实际完成情况，以及疼痛、并发症和恢复进展，便于分阶段选取。
适用对象
适用场景
- 01围术期质量
- 02麻醉安全
- 03康复效果及手术器械研究
02
数据内容
按业务主题了解资料如何关联，再查看代表字段的含义和示意值。
手术与麻醉
关联实际操作、器械、麻醉方式和起止时间。
涉及字段
- 手术或操作名称
- 植入或使用器械
- 麻醉方式
- 麻醉开始时间
- 麻醉结束时间
术中监测
结合监护时间读取失血、输血和液体出入记录。
涉及字段
- 连续监护时序
- 术中失血量
- 输血记录
- 术中液体及尿量
疼痛、护理与并发症
记录疼痛评价、实际护理及并发症情况。
涉及字段
- 术后疼痛评估
- 量表名称
- 术后并发症评价
- 术后护理措施
恢复进展与随访
记录进食、下床等实际时间，以及功能和随访结果。
涉及字段
- 恢复里程碑
- 康复功能测量
- 出院转归
- 随访病情记录
03
代表字段
精选 16 项核心字段，展示名称、含义与格式示例。
16 / 16 项
左右滑动表格，查看完整字段含义与示意值。
| 字段名称 | 字段含义 | 示意值 |
|---|---|---|
| 手术术前评估 | 手术适应证、风险和准备情况的实际术前评估记录。 | 完成术前检查，评估可耐受计划手术 |
| 操作结果 | 实际操作完成情况和当次记录的结果。 | 手术已完成；术中不良事件情况未记录 |
| 量表名称 | 实际使用的临床评估量表名称。 | 疼痛数字评分NRS |
| 恢复里程碑 | 首次进食、下床、排气等实际发生时间，各事件分别记录。 | 2025-03-03 09:00首次下床活动 |
| 原始影像资料 | 对应检查的原始图像文件及可读取位置；须由影像系统提供，报告文字不能替代。 | JC0001/series01/，DICOM图像 |
| 原文依据位置 | 数据所依据的文书编号、章节或原文片段位置，能找到具体依据。 | WS0001，出院诊断第1项 |
| 患者代号 | 同一患者在交付数据中的匿名关联代号，不使用姓名、身份证号或原始就诊卡号。 | P0001 |
| 主诉 | 患者本次就诊的主要症状和持续时间，保留原文含义。 | 右膝疼痛伴活动受限3年 |
| 体格检查时间 | 该次体格检查或生命体征测量的实际时间。 | 2025-03-01 09:20 |
| 脉搏或心率 | 注明测得的是脉搏还是心率及单位，不将两者默认相同。 | 心率78次/分 |
| 就诊编号 | 一次门诊、急诊、住院或随访的去标识编号，与患者代号对应。 | JZ0001 |
| 就诊类型 | 本次就医的业务类别，门诊、急诊、住院、留观、随访分别记录。 | 住院 |
| 就诊科室 | 本次就诊实际接诊科室的名称。 | 骨科 |
| 就诊机构代号 | 就诊医院或基层机构的匿名代号，用于区分不同机构的记录。 | H001 |
| 医院级别 | 来源机构登记的医院等级；未分等级或未提供时如实记录。 | 三级甲等 |
| 就诊年龄 | 患者在本次就诊时的年龄；成人用岁，婴幼儿注明月或日，不交付完整出生日期。 | 56岁 |
04
交付形态与确认流程
交付内容
按手术类型确认各阶段资料，核对麻醉、监测、护理和恢复记录的关联；疼痛及并发症评价注明所用标准。
- 结构化表
- 字段字典
- 数据说明书
- 影像或多模态原件
- 报告文本
- 数据元清单
- 质量说明
确认流程
- 01
需求对齐
明确研究或业务任务，确定病种、人群、时间范围及预期用途。
- 02
字段与样例确认
核对字段定义、原件配对、示意样例和数据覆盖情况。
- 03
质量与授权确认
确认去标识化、校验标准、专业复核、使用范围及交付格式。
- 04
交付与验收
按约定交付数据与说明材料，核对字段完整性和验收结果。
05
质量与使用边界
质量要求
去标识化处理，字段定义随包交付，关键字段按产品说明进行质量校验；涉及影像、切片或信号时保留模态配对关系和专业复核口径。
- 未记录不等于未发生
- 手术完成与是否发生不良事件分别记录，缺少记录不能直接填为“无并发症”。
- 恢复标准与手术对应
- 不同手术的下床、进食等恢复要求不同，比较时保留事件类型和实际时间。
06
常见问题
是否只覆盖手术当天？
还包括术前检查和风险评估、术后护理及恢复资料，可按手术阶段选取，并确认实际随访长度。
没有不良事件记录应怎样理解？
应理解为资料未记载，不能直接认定没有发生。术中事件和术后并发症分别核对，保留原始记录的含义。
围术期诊疗与康复数据包含多少字段，如何查看完整清单？
内容设计包含149项字段，本页展示16项代表字段的定义和示意值。可通过“咨询字段清单”进一步核对完整定义、覆盖情况和实际交付范围。
围术期诊疗与康复数据如何交付？
按手术类型确认各阶段资料，核对麻醉、监测、护理和恢复记录的关联；疼痛及并发症评价注明所用标准。样本规模和具体格式按项目确认。
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按相近任务与用途关联，组合交付范围需分别确认。