一次住院从入院到出院的完整记录。入院记录、首次病程、查房病程与出院记录四类文书齐全。诊断、医嘱、手术操作与检验检查索引随附，入出院时点与各类事件时间分开保存。适用于住院文书生成训练、病历内涵质控与住院队列研究。
临床诊疗与患者旅程 · 评估与研究使用许可 · 更新日期 2026-08-05
以下内容来自产品说明书，包含数据拓扑、字段字典、脱敏样例、使用场景及定制方式。
| 项 | 数量 | 内容 |
|---|---|---|
| 实体 | 14 | 患者 · 住院就诊 · 入院记录 · 首次病程 · 病程记录 · 手术操作 · 出院记录 · 诊断 · 药品医嘱 · 非药品医嘱 · 检验结果索引 · 检查报告索引 · 数据质量项 · 来源沿袭 |
| 字段 | 80 | 交付范围内的字段总数 |
| 实体关系 | 4 | 患者 1—n 住院就诊 · 住院就诊 1—n 文书／诊断／医嘱／手术／检验检查索引 · 每个交付对象 1—1 来源沿袭记录 · 手术操作与药品医嘱分别保留实施与开立两类状态 |
在同一位置切换字段字典、实体血缘与脱敏样例，避免重复铺陈造成页面过长。
| 对象 | 英文键 | 中文名 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 入院记录 | admissionrecordid | 入院记录标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 入院记录 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 入院记录 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 入院记录 | eventtimeraw | 事件时间 | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 |
| 入院记录 | clinicalcontentraw | 病程内容 | 来源原文或原始字段值；保真保留，不因格式化改写为计数、结论或标准编码。 |
| 入院记录 | status | 状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 入院记录 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 病程记录 | coursedocumentid | 病程记录标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 病程记录 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 病程记录 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 病程记录 | eventtimeraw | 事件时间 | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 |
| 病程记录 | clinicalcontentraw | 病程内容 | 来源原文或原始字段值；保真保留，不因格式化改写为计数、结论或标准编码。 |
| 病程记录 | status | 状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 病程记录 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 诊断 | diagnosis_id | 诊断标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 诊断 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 诊断 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 诊断 | diagnosis_raw | 西医诊断 | 来源原文或原始字段值；保真保留，不因格式化改写为计数、结论或标准编码。 |
| 诊断 | mapping_status | 映射状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 诊断 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 出院记录 | dischargerecordid | 出院记录标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 出院记录 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 出院记录 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 出院记录 | eventtimeraw | 事件时间 | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 |
| 出院记录 | clinicalcontentraw | 病程内容 | 来源原文或原始字段值；保真保留，不因格式化改写为计数、结论或标准编码。 |
| 出院记录 | status | 状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 出院记录 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 检查报告索引 | examinationreportref_id | 检查报告索引标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 检查报告索引 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 检查报告索引 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 检查报告索引 | status | 状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 检查报告索引 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 首次病程记录 | firstcoursedocument_id | 首次病程记录标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 首次病程记录 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 首次病程记录 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 首次病程记录 | eventtimeraw | 事件时间 | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 |
| 首次病程记录 | clinicalcontentraw | 病程内容 | 来源原文或原始字段值；保真保留，不因格式化改写为计数、结论或标准编码。 |
| 首次病程记录 | status | 状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 首次病程记录 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 住院就诊 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 住院就诊 | patient_id | 患者ID | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 住院就诊 | admissiontimeraw | 入院时间 | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 |
| 住院就诊 | dischargetimeraw | 出院时间 | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 |
| 住院就诊 | admissiontimesemantic | 入院时间语义 | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 |
| 住院就诊 | dischargetimesemantic | 出院时间语义 | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 |
| 住院就诊 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 检验结果索引 | laboratoryresultref_id | 检验结果索引标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 检验结果索引 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 检验结果索引 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 检验结果索引 | status | 状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 检验结果索引 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 药品医嘱 | medicationorderid | 药品医嘱标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 药品医嘱 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 药品医嘱 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 药品医嘱 | status | 状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 药品医嘱 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 非药品医嘱 | nonmedicationorder_id | 非药品医嘱标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 非药品医嘱 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 非药品医嘱 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 非药品医嘱 | status | 状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 非药品医嘱 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 患者 | patient_id | 患者ID | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 患者 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 手术操作 | procedure_id | 手术操作标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 手术操作 | encounter_id | 就诊号 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 手术操作 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 手术操作 | eventtimeraw | 事件时间 | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 |
| 手术操作 | eventendtime_raw | 来源或业务时间；仅按该字段声明的语义参与排序，缺失时保持空值。 | |
| 手术操作 | clinicalcontentraw | 病程内容 | 来源原文或原始字段值；保真保留，不因格式化改写为计数、结论或标准编码。 |
| 手术操作 | status | 状态 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 手术操作 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 数据质量项 | qualityissueid | 数据质量项标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 数据质量项 | issue_code | 问题代码 | 与该表业务对象直接相关的文本属性。 |
| 数据质量项 | handling | 处理方式 | 与该表业务对象直接相关的文本属性。 |
| 数据质量项 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 来源沿袭 | lineage_id | 沿袭标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 来源沿袭 | object_type | 对象类型 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
| 来源沿袭 | object_id | 对象标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 来源沿袭 | sourcerowid | 来源行标识 | 稳定对象标识或连接键；用于逐表关联，不承载临床结论。 |
| 来源沿袭 | data_nature | 数据性质 | 受控状态或范围枚举；用于表达来源性质、覆盖、映射或处理边界。 |
数据血缘拓扑
实体与连接关系分层呈现：上方先识别全部数据对象，下方逐条阅读关系基数，避免连线交叠、标签遮挡或内容被裁切。
patient
inpatient_encounter
入院文书正文
诊断依据与计划
查房与病情变化
实施记录 · 起止
小结与出院医嘱
diagnosis_raw
开立事实
检查检验申请
回连键
回连键
quality_issue
source_lineage
每条关系独占一行，基数置于两实体之间
患者
patient
住院就诊
inpatient_encounter
住院就诊
inpatient_encounter
入院记录
入院文书正文
住院就诊
inpatient_encounter
首次病程
诊断依据与计划
住院就诊
inpatient_encounter
病程记录
查房与病情变化
住院就诊
inpatient_encounter
手术操作
实施记录 · 起止
住院就诊
inpatient_encounter
出院记录
小结与出院医嘱
住院就诊
inpatient_encounter
诊断
diagnosis_raw
住院就诊
inpatient_encounter
药品医嘱
开立事实
住院就诊
inpatient_encounter
非药品医嘱
检查检验申请
住院就诊
inpatient_encounter
检验结果索引
回连键
住院就诊
inpatient_encounter
检查报告索引
回连键
| 起 | 基数 | 至 | 关系语义 |
|---|---|---|---|
| 患者 | 1—n | 住院就诊 | 同一患者的多次住院各自独立 |
| 住院就诊 | 1—1 | 入院记录 | 一次住院一份入院记录 |
| 住院就诊 | 1—1 | 首次病程 | 一次住院一份首次病程 |
| 住院就诊 | 1—n | 病程记录 | 住院期间的逐次病程与查房 |
| 住院就诊 | 1—n | 手术操作 | 本次住院实施的手术操作 |
| 住院就诊 | 1—1 | 出院记录 | 一次住院一份出院记录 |
| 住院就诊 | 1—n | 诊断 | 入院、主要、其他与出院诊断分列 |
| 住院就诊 | 1—n | 药品医嘱 | 本次住院开立的药品医嘱 |
| 住院就诊 | 1—n | 非药品医嘱 | 本次住院开立的检查检验及处置申请 |
| 住院就诊 | 1—n | 检验结果索引 | 检验结果按住院就诊键回连 |
| 住院就诊 | 1—n | 检查报告索引 | 检查报告按住院就诊键回连 |
入院、病程、手术、出院四类文书各自保留来源的时间语义。数据质量项与来源沿袭覆盖全部实体。
| 分组 | 字段 | 英文键 | 语义 |
|---|---|---|---|
| 患者与住院就诊 | 患者ID | patient_id | 患者标识经不可逆映射形成的稳定标识，同一患者多次住院同值 |
| 患者与住院就诊 | 住院就诊号 | encounter_id | 一次入院到出院的唯一业务标识，同一患者多次住院各自独立 |
| 患者与住院就诊 | 入院时间 | admissiontimeraw | 患者实际入院的时点 |
| 患者与住院就诊 | 出院时间 | dischargetimeraw | 患者实际离院的时点；在院未出院时置空并标注状态 |
| 患者与住院就诊 | 入出院时间语义 | admissiontimesemantic | 声明该时间取自来源的哪一类时点，避免把文书记录时间当成临床事件时间 |
| 入院记录 | 入院记录正文 | clinicalcontentraw | 入院时书写的主诉、现病史、既往史、体格检查与初步诊断的完整文书 |
| 首次病程 | 首次病程正文 | clinicalcontentraw | 入院后首次病程记录，含病例特点、初步诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划 |
| 首次病程 | 记录时间 | eventtimeraw | 文书形成时点；来源中不可解析的常量值单独记入数据质量项 |
| 病程记录 | 病程记录正文 | clinicalcontentraw | 住院期间逐次查房与病情变化记录，含上级医师查房意见与诊疗调整 |
| 手术操作 | 手术记录正文 | clinicalcontentraw | 实际实施的手术过程记录，含术中所见、手术方式与处理 |
| 手术操作 | 手术起止时间 | eventtimeraw / eventendtime_raw | 手术开始与结束时点，据此可算手术时长 |
| 手术操作 | 手术状态 | status | 区分已实施与仅有计划两种情形 |
| 出院记录 | 出院记录正文 | clinicalcontentraw | 出院时的住院经过小结、出院诊断、出院情况与出院医嘱 |
| 诊断 | 诊断原值 | diagnosis_raw | 医师书写的诊断文本，门急诊、入院初步、入院确定、主要与其他、出院诊断分别保留 |
| 诊断 | 诊断映射状态 | mapping_status | 标注该诊断是否已映射到标准编码；未映射时保留文本 |
| 医嘱 | 医嘱状态 | status | 表达医嘱的开立与停止事实 |
| 检验检查索引 | 索引状态 | status | 标注该次住院下检验结果与检查报告的可回连状态，明细随对应产品交付 |
| 全表 | 数据性质 | data_nature | 标注该条记录为真实脱敏数据还是合成示例，逐条可判不混用 |
一次住院从入院到出院的全过程记录。含入院记录、首次病程、逐次查房病程与出院记录。药品与非药品医嘱、检验与检查索引、手术操作记录一并交付。
{
"样例性质": "真实记录·已脱敏",
"patient": {
"patient_id": "PT-0000512",
"gender": "男",
"age": "64岁"
},
"inpatient_encounter": {
"encounter_id": "IPV-20240404-0001",
"patient_id": "PT-0000512",
"admission_time": "2024-04-04 09:40:00",
"discharge_time": "2024年04月10日 10:00",
"department": "神经内科",
"admission_time_semantic": "source_admission_time",
"discharge_time_semantic": "source_discharge_time"
},
"admission_record": {
"chief_complaint": "右侧肢体麻木伴言语欠利1天",
"present_illness": "患者1天前晨起出现右手及右侧口角麻木，伴言语欠利，约30分钟后缓解，无意识障碍、抽搐、头痛及呕吐。此后仍感右上肢麻木不适，门诊查体未见明显肌力下降，考虑急性缺血性脑血管病，建议住院完善头MRI及血管评估。患者自发病以来精神可，饮食睡眠尚可，大小便正常。",
"past_history": "高血压9余年，血压最高160/100mmHg，规律口服缬沙坦分散片80mg qd、酒石酸美托洛尔25mg qd。2型糖尿病5余年，口服阿卡波糖、瑞格列奈及二甲双胍控制血糖，平素空腹血糖多在6-7mmol/L。心肌梗死PCI术后5余年，长期口服阿司匹林、单硝酸异山梨酯及他汀类药物。有高脂血症、反流性食管炎及颈椎病史。否认肝炎、结核、精神疾病史。过敏史：无。",
"personal_history": "出生并久居本地，否认疫水、疫区接触史，否认放射性物质及毒物接触史。既往吸烟6年，每日约15支，已戒烟10余年；否认饮酒史。",
"allergy_history": "无",
"family_history": "父健在，母已逝，母亲曾患偏瘫，兄弟姐妹1人，否认家族中有遗传病史、传染病史及肿瘤病史。",
"physical_examination": "体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压:左148/92mmHg 右146/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，言语可，心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。",
"specialist_examination": "神清，言语流利，理解及执行指令可。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼动充分。右侧口角针刺觉较左侧稍减退，伸舌居中。右上肢肌力V-级，右手精细动作稍差，余肢体肌力V级，双侧病理征阴性。NIHSS评分1分。",
"auxiliary_examination": "2024-04-04头颅CT未见出血；2024-04-05头颅MRI+DWI提示左侧基底节区及放射冠点片状新近梗死灶；头颈CTA提示双侧颈内动脉虹吸段及椎基底动脉粥样硬化改变，未见责任大血管闭塞；糖化血红蛋白7.1%，LDL-C 2.35mmol/L。",
"preliminary_diagnosis": "1.急性缺血性脑卒中 2.高血压2级（很高危） 3.陈旧性心肌梗死PCI术后 4.2型糖尿病 5.高脂血症 6.脑动脉粥样硬化 7.反流性食管炎",
"confirmed_diagnosis": "1.急性脑梗死（左侧基底节区及放射冠） 2.脑动脉粥样硬化 3.高血压2级（很高危） 4.陈旧性心肌梗死PCI术后 5.2型糖尿病 6.高脂血症 7.反流性食管炎"
},
"first_course_document": {
"record_time": "2024-04-04 11:55:00",
"case_features": "1.患者，男，64岁，因“右侧肢体麻木伴言语欠利1天”入院。2.既往有高血压、2型糖尿病、陈旧性心肌梗死PCI术后、高脂血症等脑血管病危险因素。3.本次起病急，症状与脑血管缺血事件相关，入院辅助检查：2024-04-04头颅CT未见出血；2024-04-05头颅MRI+DWI提示左侧基底节区及放射冠点片状新近梗死灶；头颈CTA提示双侧颈内动脉虹吸段及椎基底动脉粥样硬化改变，未见责任大血管闭塞；糖化血红蛋白7.1%，LDL-C 2.35mmol/L。",
"admission_diagnosis": "1.急性缺血性脑卒中 2.高血压2级（很高危） 3.陈旧性心肌梗死PCI术后 4.2型糖尿病 5.高脂血症 6.脑动脉粥样硬化 7.反流性食管炎",
"diagnosis_basis": "右手及右侧口角麻木伴一过性言语欠利，症状符合左侧半球缺血事件；头颅CT未见出血，MRI+DWI示左侧基底节区及放射冠新近脑梗死，头颈CTA示动脉粥样硬化改变，急性脑梗死诊断明确。",
"differential_diagnosis": "短暂性脑缺血发作：症状可缓解，但MRI已有新近梗死灶，故不作为主要诊断。脑出血：头颅CT未见出血。低血糖、癫痫发作后状态与病史及检查不符。",
"treatment_plan": "完善头颈CTA、动态心电图、超声心动图及卒中危险因素筛查；予双联抗血小板、强化他汀、丁苯酞改善侧支循环、依达拉奉清除自由基；控制血压血糖，评估吞咽及肢体功能，必要时康复训练。"
},
"course_document": [
{
"record_time": "2024-04-04 11:40:00",
"document_title": "首次病程记录",
"document_type": "首次病程记录",
"clinical_content": "患者基本信息：患者，男，64岁，因“右侧肢体麻木伴言语欠利1天”于2024年04月04日 09:40入科。病例特点：患者1天前晨起出现右手及右侧口角麻木，伴言语欠利，约30分钟后缓解，无意识障碍、抽搐、头痛及呕吐。此后仍感右上肢麻木不适，门诊查体未见明显肌力下降，考虑急性缺血性脑血管病，建议住院完善头MRI及血管评估。患者自发病以来精神可，饮食睡眠尚可，大小便正常。 既往高血压9余年，血压最高160/100mmHg，规律口服缬沙坦分散片80mg qd、酒石酸美托洛尔25mg qd。2型糖尿病5余年，口服阿卡波糖、瑞格列奈及二甲双胍控制血糖，平素空腹血糖多在6-7mmol/L。心肌梗死PCI术后5余年，长期口服阿司匹林、单硝酸异山梨酯及他汀类药物。有高脂血症、反流性食管炎及颈椎病史。否认肝炎、结核、精神疾病史。过敏史：无。 入院诊断：1.急性缺血性脑卒中 2.高血压2级（很高危） 3.陈旧性心肌梗死PCI术后 4.2型糖尿病 5.高脂血症 6.脑动脉粥样硬化 7.反流性食管炎。诊疗计划：完善卒中相关检查，给予抗血小板、强化降脂、改善循环及控制危险因素治疗。"
},
{
"record_time": "2024-04-04 14:40:00",
"document_title": "主治医师查房记录",
"document_type": "主治医师查房记录",
"clinical_content": "今日主治医师查房，患者仍有右手麻木，言语欠利未再发作。查体：神清，言语流利，右上肢肌力V-级。查房意见：头颅MRI提示新近梗死，继续抗血小板、强化降脂及改善侧支循环治疗，监测神经功能有无进展。"
},
{
"record_time": "2024-04-05 18:40:00",
"document_title": "日常病程记录",
"document_type": "日常病程记录",
"clinical_content": "患者住院第2天，右手麻木较前略减轻，言语欠利未再发。查体：神清语利，右上肢肌力V-级，双侧病理征阴性。头颅MRI已提示左侧基底节区及放射冠新近脑梗死，继续抗血小板及强化降脂治疗。"
},
{
"record_time": "2024-04-06 09:05:00",
"document_title": "术前小结",
"document_type": "术前小结",
"clinical_content": "患者因右侧肢体麻木伴言语欠利入院，头颅MRI提示左侧基底节区及放射冠新近脑梗死，头颈CTA提示头颈动脉粥样硬化改变。为进一步明确颅内外血管狭窄程度及责任血管情况，拟今日局麻下行经桡动脉全脑血管造影术。术前凝血功能及血小板计数未见明显异常，已向患者及家属交代穿刺点出血、血肿、造影剂过敏、肾功能损害及脑血管事件等风险。"
},
{
"record_time": "2024-04-06 11:20:00",
"document_title": "术后记录",
"document_type": "术后记录",
"clinical_content": "患者今日局麻下行经桡动脉全脑血管造影术，术中示双侧颈内动脉虹吸段轻度狭窄，左侧大脑中动脉M1段管壁稍毛糙，未见责任大血管闭塞，未行支架及取栓处理。术后安返病房，神清语利，右侧肢体麻木同前，右桡动脉穿刺点加压包扎在位，未见活动性渗血，右手末梢循环可。继续抗血小板、强化降脂及控制危险因素治疗。"
},
{
"record_time": "2024-04-06 18:40:00",
"document_title": "上级医师查房记录",
"document_type": "上级医师查房记录",
"clinical_content": "今日上级医师查房。患者症状较入院缓解，影像及血管检查结果已回报。上级医师意见：目前诊断考虑1.急性脑梗死（左侧基底节区及放射冠） 2.脑动脉粥样硬化 3.高血压2级（很高危） 4.陈旧性心肌梗死PCI术后 5.2型糖尿病 6.高脂血症 7.反流性食管炎，治疗方向正确，继续二级预防，注意抗血小板相关出血风险及血压、血糖达标情况。"
},
{
"record_time": "2024-04-08 18:40:00",
"document_title": "日常病程记录",
"document_type": "日常病程记录",
"clinical_content": "患者右侧肢体麻木继续缓解，可自行下床活动。复查生化未见明显肝肾功能异常。继续控制血压、血糖，指导床旁肢体功能训练。"
},
{
"record_time": "2024-04-09 09:00:00",
"document_title": "日常病程记录",
"document_type": "日常病程记录",
"clinical_content": "患者住院第6天，诉头晕较前减轻，无新发言语不清、饮水呛咳、肢体无力及意识障碍。查体：神清语利，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力基本正常，双侧病理征阴性。继续目前抗血小板、降脂稳定斑块、改善循环及控制血压血糖治疗，等待/复核相关检查结果。"
},
{
"record_time": "2024-04-10 09:00:00",
"document_title": "出院前病程记录",
"document_type": "出院前病程记录",
"clinical_content": "患者今日拟出院。患者右侧肢体麻木较入院明显减轻，言语流利，饮水无呛咳。查体：神清语利，右上肢肌力V-级，余肢体肌力V级，双侧病理征阴性。生命体征平稳。 已向患者及家属交代出院后规律服药、复查及卒中预警症状。患者及家属表示理解，办理出院。"
}
],
"procedure": [
{
"start_time": "2024年04月06日 10:10",
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"procedure_name": "经桡动脉全脑血管造影术",
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"body_site": "脑血管",
"anesthesia_method": "局部麻醉",
"preop_diagnosis": "1.急性脑梗死（左侧基底节区及放射冠） 2.脑动脉粥样硬化 3.高血压2级（很高危） 4.陈旧性心肌梗死PCI术后 5.2型糖尿病 6.高脂血症",
"postop_diagnosis": "1.急性脑梗死（左侧基底节区及放射冠） 2.脑动脉粥样硬化 3.双侧颈内动脉虹吸段轻度狭窄 4.高血压2级（很高危） 5.陈旧性心肌梗死PCI术后 6.2型糖尿病 7.高脂血症",
"procedure_narrative": "患者取平卧位，常规消毒铺巾，局麻满意后穿刺右侧桡动脉，置入动脉鞘。肝素化后在导丝引导下分别行主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉造影。造影示双侧颈内动脉虹吸段管壁欠光整，轻度狭窄；左侧大脑中动脉M1段管壁稍毛糙，未见闭塞；椎基底动脉显影可，未见动静脉畸形及动脉瘤征象。未行取栓及支架处理。退出导管及鞘管，右桡动脉加压包扎，术毕患者安返病房。"
}
],
"diagnosis": [
{
"diagnosis_raw": "1.急性脑梗死（左侧基底节区及放射冠） 2.脑动脉粥样硬化 3.高血压2级（很高危） 4.陈旧性心肌梗死PCI术后 5.2型糖尿病 6.高脂血症 7.反流性食管炎",
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"medication_order": [
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{
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{
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{
"order_name": "同型半胱氨酸(Hcy)测定",
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{
"order_name": "尿液分析",
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{
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{
"order_name": "头颈CTA",
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{
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"examination_report": [
{
"exam_time": "2024-04-04 10:25:00",
"exam_name": "头颅CT平扫",
"exam_type": "CT",
"body_part": "头颅",
"findings": "双侧基底节区腔隙灶，脑实质内未见急性出血灶，中线结构居中。",
"conclusion": "颅内未见急性出血；双侧基底节区腔隙灶。"
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{
"exam_time": "2024-04-05 08:58:00",
"exam_name": "头颅MRI平扫+DWI",
"exam_type": "MRI",
"body_part": "头颅",
"findings": "左侧基底节区及放射冠见点片状DWI高信号、ADC减低，FLAIR稍高信号；脑室系统未见明显受压。",
"conclusion": "左侧基底节区及放射冠新近脑梗死。"
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{
"exam_time": "2024-04-05 14:05:00",
"exam_name": "头颈CTA",
"exam_type": "CTA",
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"findings": "双侧颈内动脉虹吸段、椎基底动脉壁毛糙并散在钙化斑块，未见责任大血管闭塞。",
"conclusion": "头颈动脉粥样硬化改变；未见责任大血管闭塞。"
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{
"exam_time": "2024-04-06 09:40:00",
"exam_name": "超声心动图",
"exam_type": "超声",
"body_part": "心脏",
"findings": "各房室腔大小正常，左室收缩功能正常，节段性室壁运动异常未见明确显示。",
"conclusion": "左室收缩功能正常。"
},
{
"exam_time": "2024-04-06 15:30:00",
"exam_name": "动态心电图",
"exam_type": "心电图",
"body_part": "心脏",
"findings": "窦性心律，偶发房性早搏及室性早搏，未见心房颤动。",
"conclusion": "窦性心律；偶发房早、室早；未见房颤。"
}
],
"discharge_record": {
"admission_date": "2024年04月04日 09:40",
"discharge_date": "2024年04月10日 10:00",
"admission_diagnosis": "1.急性缺血性脑卒中 2.高血压2级（很高危） 3.陈旧性心肌梗死PCI术后 4.2型糖尿病 5.高脂血症 6.脑动脉粥样硬化 7.反流性食管炎",
"discharge_diagnosis": "1.急性脑梗死（左侧基底节区及放射冠） 2.脑动脉粥样硬化 3.高血压2级（很高危） 4.陈旧性心肌梗死PCI术后 5.2型糖尿病 6.高脂血症 7.反流性食管炎",
"admission_condition": "患者因“右侧肢体麻木伴言语欠利1天”入院。患者1天前晨起出现右手及右侧口角麻木，伴言语欠利，约30分钟后缓解，无意识障碍、抽搐、头痛及呕吐。此后仍感右上肢麻木不适，门诊查体未见明显肌力下降，考虑急性缺血性脑血管病，建议住院完善头MRI及血管评估。患者自发病以来精神可，饮食睡眠尚可，大小便正常。 既往高血压9余年，血压最高160/100mmHg，规律口服缬沙坦分散片80mg qd、酒石酸美托洛尔25mg qd。2型糖尿病5余年，口服阿卡波糖、瑞格列奈及二甲双胍控制血糖，平素空腹血糖多在6-7mmol/L。心肌梗死PCI术后5余年，长期口服阿司匹林、单硝酸异山梨酯及他汀类药物。有高脂血症、反流性食管炎及颈椎病史。否认肝炎、结核、精神疾病史。过敏史：无。 入院查体及辅助检查支持入院诊断。",
"discharge_condition": "患者右侧肢体麻木较入院明显减轻，言语流利，饮水无呛咳。查体：神清语利，右上肢肌力V-级，余肢体肌力V级，双侧病理征阴性。生命体征平稳。",
"treatment_course": "入院后完善卒中相关检查，头颅MRI提示左侧基底节区及放射冠新近梗死灶，结合右侧肢体麻木及短暂言语欠利，诊断急性脑梗死明确。住院期间行经桡动脉全脑血管造影术，提示双侧颈内动脉虹吸段轻度狭窄，未见责任大血管闭塞，未行支架及取栓处理。给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀强化降脂稳定斑块、丁苯酞改善侧支循环、依达拉奉清除自由基及控制血压血糖治疗。住院期间右侧肢体麻木逐渐减轻，无进展性卒中表现，吞咽及言语功能基本恢复。",
"discharge_order": "1.出院后继续康复训练，避免跌倒，低盐低脂糖尿病饮食。2.阿司匹林联合氯吡格雷按疗程服用21天，之后按门诊医师意见调整；继续强化他汀，目标LDL-C<1.8mmol/L。3.2-4周复诊，复查血脂、肝功能、肌酶、血糖及血常规。4.右侧肢体麻木加重、言语不清、口角歪斜或出血表现时及时就诊。"
}
}
医疗科技企业 · 住院场景智能产品团队
获得：住院场景的文书生成与病程理解贴近医师真实书写
三甲医院 · 病案管理与医务部门
获得：可复算、有据可查的病历内涵质控口径，替代人工抽查
三甲医院 · 临床研究中心
获得：口径清晰、时间可复算的住院队列与过程分析底表
医院信息部门 · 数据平台负责人
获得：可直接落地的住院数据整合口径与质量检查规则
住院诊疗数据集包含哪些病历？
住院诊疗数据（SHP-MED-01-002）以一次住院为单位，含入院记录、首次病程、查房病程与出院记录四类文书，随附诊断、医嘱、手术操作与检验检查索引。字段有病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、手术名称与麻醉方法、出院诊断。
住院病历数据适合训练哪些任务？
住院诊疗数据（SHP-MED-01-002）适合训练出院小结生成、长上下文病程归纳与方案调整时点识别。医院侧可做病历内涵质控，含文书时限核查、三级查房链完整性与三层诊断一致性比对；研究侧可按主要诊断与手术操作构建住院队列。
住院诊疗数据怎么交付，有真实样例吗？
住院诊疗数据（SHP-MED-01-002）的产品页给出真实脱敏样例与逐字段语义说明。交付形态有数据集（住院清单与单一住院文件夹，含文书正文与结构化表）、API 调用、Token 计量与可信数据空间连接器合约使用，数据量按项目商定。
住院数据能按科室和时间范围定制吗？
住院诊疗数据（SHP-MED-01-002）可按主要诊断或按诊疗科室划定住院范围，并可叠加医院等级、指定科室、住院时间范围与是否含手术操作，起订量为 5,000 例住院。起步可先申请开源子集或测试数据，核对文书体例后再扩量。
住院数据和哪些数据集组合更完整？
住院诊疗数据（SHP-MED-01-002）与门诊诊疗数据（SHP-MED-01-001）组合，可补上入院前的门诊与检查检验资料；与围术期诊疗数据（SHP-MED-04-025）组合，可展开手术前后的评估、麻醉与恢复过程。
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