病历检索加患者摘要的全过程记录。一段轨迹从一次提问开始：任务请求写明用途与证据截点，查询逐步发出，返回结果带名次。被选中与被排除的证据双向留存。摘要成版后拆成一条条断言，每条断言的引用指回原文的字符起止位置。用于训练检索类智能体，也可用于上线前的逐步核验。
医疗智能体数据 · 评估与研究使用许可 · 更新日期 2026-08-05
以下内容来自产品说明书，包含数据拓扑、字段字典、脱敏样例、使用场景及定制方式。
| 项 | 数量 | 内容 |
|---|---|---|
| 实体 | 15 | 引用 · 临床文书 · 临床事件 · 证据选择 · 患者语料快照 · 数据质量项 · 检索步骤 · 检索结果 · 检索摘要轨迹 · 复核记录 · 来源沿袭 · 数据划分 · 摘要断言 · 摘要版本 · 任务请求 |
| 字段 | 102 | 交付范围内的字段总数 |
| 实体关系 | 2 | 一条轨迹连接任务请求、查询步骤、检索结果、证据选择、摘要版本、断言、引用与复核记录 · 检索与引用的目标可为临床文书或结构化事件，两者都保存对象类型、标识与可读正文 |
在同一位置切换字段字典、实体血缘与脱敏样例，避免重复铺陈造成页面过长。
| 对象 | 英文键 | 中文名 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 引用 | citation_id | 引用标识 | |
| 引用 | claim_id | 断言标识 | |
| 引用 | target_type | 目标类型 | |
| 引用 | target_id | 目标标识 | |
| 引用 | citation_start | 引用起点 | |
| 引用 | citation_end | 引用终点 | |
| 引用 | citation_text | 引用正文 | |
| 引用 | cutoff_check | 截点检查 | |
| 引用 | data_nature | 数据性质 | |
| 临床文书 | document_id | 文书标识 | |
| 临床文书 | snapshot_id | 快照标识 | |
| 临床文书 | encountergroupid | 就诊分组标识 | |
| 临床文书 | document_family | 文书族 | |
| 临床文书 | document_text | 文书正文 | |
| 临床文书 | recorded_time | 记录时间 | |
| 临床文书 | available_time | 可用时间 | |
| 临床文书 | text_version | 文本版本 | |
| 临床文书 | data_nature | 数据性质 | |
| 临床事件 | event_id | 事件标识 | |
| 临床事件 | snapshot_id | 快照标识 | |
| 临床事件 | encountergroupid | 就诊分组标识 | |
| 临床事件 | event_type | 事件类型 | |
| 临床事件 | event_text | 事件正文 | |
| 临床事件 | event_time | 事件时间 | |
| 临床事件 | available_time | 可用时间 | |
| 临床事件 | event_status | 事件状态 | |
| 临床事件 | data_nature | 数据性质 | |
| 证据选择 | selection_id | 选择标识 | |
| 证据选择 | episode_id | 轨迹标识 | |
| 证据选择 | target_type | 目标类型 | |
| 证据选择 | target_id | 目标标识 | |
| 证据选择 | selection_reason | 选择理由 | |
| 证据选择 | selection_status | 选择状态 | |
| 证据选择 | data_nature | 数据性质 | |
| 患者语料快照 | snapshot_id | 快照标识 | |
| 患者语料快照 | patientgroupid | 患者分组标识 | |
| 患者语料快照 | encountergroupcount | 就诊分组数 | |
| 患者语料快照 | document_count | 文书数 | |
| 患者语料快照 | event_count | 事件数 | |
| 患者语料快照 | crosssitestatus | 跨来源状态 | |
| 患者语料快照 | data_nature | 数据性质 | |
| 数据质量项 | qualityissueid | 数据质量项标识 | |
| 数据质量项 | issue_code | 问题代码 | |
| 数据质量项 | handling | 处理方式 | |
| 数据质量项 | data_nature | 数据性质 | |
| 查询步骤 | step_id | 步骤标识 | |
| 查询步骤 | episode_id | 轨迹标识 | |
| 查询步骤 | sequence_no | 序号 | |
| 查询步骤 | query_type | 查询类型 | |
| 查询步骤 | query_text | 查询文本 | |
| 查询步骤 | step_status | 步骤状态 | |
| 查询步骤 | data_nature | 数据性质 | |
| 检索结果 | result_id | 结果标识 | |
| 检索结果 | step_id | 步骤标识 | |
| 检索结果 | target_type | 目标类型 | |
| 检索结果 | target_id | 目标标识 | |
| 检索结果 | result_text | 结果正文 | |
| 检索结果 | result_rank | 结果排序位次 | |
| 检索结果 | retrieval_score | 检索得分 | |
| 检索结果 | cutoff_check | 截点检查 | |
| 检索结果 | data_nature | 数据性质 | |
| 检索摘要轨迹 | episode_id | 轨迹标识 | |
| 检索摘要轨迹 | task_id | 任务标识 | |
| 检索摘要轨迹 | snapshot_id | 快照标识 | |
| 检索摘要轨迹 | trajectory_type | 轨迹类型 | |
| 检索摘要轨迹 | episode_status | 轨迹状态 | |
| 检索摘要轨迹 | data_nature | 数据性质 | |
| 复核记录 | review_id | 复核标识 | |
| 复核记录 | episode_id | 轨迹标识 | |
| 复核记录 | review_status | 复核状态 | |
| 复核记录 | review_version | 复核版本 | |
| 复核记录 | data_nature | 数据性质 | |
| 来源沿袭 | lineage_id | 沿袭标识 | |
| 来源沿袭 | object_type | 对象类型 | |
| 来源沿袭 | object_id | 对象标识 | |
| 来源沿袭 | source_locator | 来源定位 | |
| 来源沿袭 | transformation_rule | 转换规则 | |
| 来源沿袭 | data_nature | 数据性质 | |
| 数据划分组 | splitgroupid | 划分组标识 | |
| 数据划分组 | snapshot_id | 快照标识 | |
| 数据划分组 | isolation_level | 隔离层级 | |
| 数据划分组 | split_status | 数据划分状态 | |
| 数据划分组 | data_nature | 数据性质 | |
| 摘要断言 | claim_id | 断言标识 | |
| 摘要断言 | summaryversionid | 摘要版本标识 | |
| 摘要断言 | claim_text | 断言正文 | |
| 摘要断言 | claim_status | 断言状态 | |
| 摘要断言 | review_status | 复核状态 | |
| 摘要断言 | data_nature | 数据性质 | |
| 摘要版本 | summaryversionid | 摘要版本标识 | |
| 摘要版本 | episode_id | 轨迹标识 | |
| 摘要版本 | summary_purpose | 摘要用途 | |
| 摘要版本 | summary_text | 摘要正文 | |
| 摘要版本 | cutoff_time | 截点时间 | |
| 摘要版本 | summary_status | 摘要状态 | |
| 摘要版本 | data_nature | 数据性质 | |
| 任务请求 | task_id | 任务标识 | |
| 任务请求 | task_purpose | 任务用途 | |
| 任务请求 | query_text | 查询文本 | |
| 任务请求 | summarycutofftime | 摘要截点 | |
| 任务请求 | query_provenance | 查询来源性质 | |
| 任务请求 | data_nature | 数据性质 |
数据血缘拓扑
实体与连接关系分层呈现：上方先识别全部数据对象，下方逐条阅读关系基数，避免连线交叠、标签遮挡或内容被裁切。
目标／字符起止
文书类别／完整正文
事件类型／事件时间
选中与排除／理由
就诊组数／文书与事件
quality_issue
序号／查询形态
名次／相关度／截点核查
任务／语料／轨迹形态
复核状态／版本
source_lineage
同患者整体成组
断言正文／支持状态
摘要正文／截点
摘要用途／证据截点
每条关系独占一行，基数置于两实体之间
患者语料快照
就诊组数／文书与事件
临床文书
文书类别／完整正文
患者语料快照
就诊组数／文书与事件
临床事件
事件类型／事件时间
患者语料快照
就诊组数／文书与事件
检索摘要轨迹
任务／语料／轨迹形态
任务请求
摘要用途／证据截点
检索摘要轨迹
任务／语料／轨迹形态
检索摘要轨迹
任务／语料／轨迹形态
检索步骤
序号／查询形态
检索步骤
序号／查询形态
检索结果
名次／相关度／截点核查
检索摘要轨迹
任务／语料／轨迹形态
证据选择
选中与排除／理由
检索摘要轨迹
任务／语料／轨迹形态
摘要版本
摘要正文／截点
摘要版本
摘要正文／截点
摘要断言
断言正文／支持状态
摘要断言
断言正文／支持状态
引用
目标／字符起止
检索摘要轨迹
任务／语料／轨迹形态
复核记录
复核状态／版本
患者语料快照
就诊组数／文书与事件
数据划分
同患者整体成组
引用
目标／字符起止
临床文书
文书类别／完整正文
引用
目标／字符起止
临床事件
事件类型／事件时间
| 起 | 基数 | 至 | 关系语义 |
|---|---|---|---|
| 患者语料快照 | 1—n | 临床文书 | 语料快照收纳该患者的临床文书 |
| 患者语料快照 | 1—n | 临床事件 | 语料快照收纳结构化临床事件 |
| 患者语料快照 | 1—n | 检索摘要轨迹 | 同一份语料上可跑多段轨迹 |
| 任务请求 | 1—1 | 检索摘要轨迹 | 一次任务请求对应一段轨迹 |
| 检索摘要轨迹 | 1—n | 检索步骤 | 轨迹按序号展开为多个检索步骤 |
| 检索步骤 | 1—n | 检索结果 | 每步返回带名次与相关度的结果 |
| 检索摘要轨迹 | 1—n | 证据选择 | 轨迹记录返回被选中还是被排除 |
| 检索摘要轨迹 | 1—n | 摘要版本 | 轨迹产出摘要版本，改版另起一版 |
| 摘要版本 | 1—n | 摘要断言 | 摘要拆成逐条可核查的断言 |
| 摘要断言 | 1—n | 引用 | 每条断言配回链原文的引用 |
| 检索摘要轨迹 | 1—n | 复核记录 | 轨迹的历次复核记录 |
| 患者语料快照 | 1—1 | 数据划分 | 语料整体归入一个数据划分组 |
| 引用 | 1—1 | 临床文书 | 引用按字符起止指回文书正文 |
| 引用 | 1—1 | 临床事件 | 引用也可指向结构化临床事件 |
轨迹是回放的单位。一次任务请求进来，检索步骤按序号展开，每步返回的名次与相关度原样保存。被选中与被排除的候选各自留下理由。「摘要里为什么有这句、没有那句」可以一步步倒推。摘要与断言分两层保存，核查可落到句子粒度。断言逐条挂引用，引用指回文书或临床事件的字符起止。语料快照与证据截点共同界定可用信息的边界，截点之后才可用的返回在结果上直接带核查结论。摘要改版另起一版并保留旧版，事后看得到当时依据的是什么。
| 分组 | 字段 | 英文键 | 语义 |
|---|---|---|---|
| 患者语料快照 | 就诊组数 | encountergroupcount | 本次检索可及的语料覆盖几组就诊，界定检索范围 |
| 患者语料快照 | 文书与事件条目数 | 文书数／事件数 | 语料快照中纳入的临床文书与结构化事件条目数量 |
| 患者语料快照 | 跨来源状态 | crosssitestatus | 声明该语料是否跨来源汇集；未汇集时不得默认存在外院记录 |
| 任务请求 | 任务用途 | task_purpose | 本次摘要服务的具体用途；就诊概览、问题导向、交接与纵向变化各自成类，不共用一个无边界的患者总结 |
| 任务请求 | 查询正文 | query_text | 任务提出的问题原句 |
| 任务请求 | 摘要截点 | summarycutofftime | 本次摘要允许使用的信息截止时刻；此后才可用的证据不得进入本版 |
| 任务请求 | 问题来源性质 | query_provenance | 该问题的构造来源性质，与真实用户提问分列 |
| 检索步骤 | 步骤序号 | 序号 | 同一轨迹内检索步骤的先后次序，据此原样回放 |
| 检索步骤 | 查询形态 | query_type | 本步查询的形态；单文书、跨文书与跨就诊时间三类分列 |
| 检索步骤 | 步骤状态 | 步骤状态 | 本步是否可回放；空结果与执行失败分开记录，不并入成功 |
| 检索结果 | 返回名次 | result_rank | 本步返回结果的排序位次，按原次序保留不重排 |
| 检索结果 | 相关度 | retrieval_score | 该条返回的相关度取值，与它是否被选为证据分开 |
| 检索结果 | 目标类型 | target_type | 被检索到的对象类别；临床文书与结构化临床事件分列 |
| 检索结果 | 返回正文 | result_text | 该条返回的可读正文 |
| 检索结果 | 截点核查 | cutoff_check | 该条返回相对摘要截点的可用性核查结论；首次可用时间无法确证时保留未知，不拿记录时间顶替 |
| 证据选择 | 选择理由 | selection_reason | 这条返回被选为证据的理由 |
| 证据选择 | 选择结果 | selection_status | 该候选最终被选中还是被排除，两者都保留在轨迹内 |
| 摘要版本 | 摘要正文 | summary_text | 本版摘要的完整正文 |
| 摘要版本 | 摘要截点 | cutoff_time | 本版摘要成立所依据的证据截点；更换截点即另起一版 |
| 摘要版本 | 摘要层级 | summary_status | 本版摘要的来源层级声明 |
| 摘要断言 | 断言正文 | claim_text | 从摘要中拆出的一条可单独核查的事实主张 |
| 摘要断言 | 支持状态 | claim_status | 该断言在声明的语料范围内是否被证据支持 |
| 引用 | 引用起止 | citationstart／citationend | 该引用在目标正文中的字符起止位置，可直接定位回原文 |
| 引用 | 引用正文 | citation_text | 被引用的原文片段 |
| 临床文书 | 文书正文 | 文书正文 | 文书完整正文，按原样保留 |
| 临床文书 | 记录与可用时间 | recorded_time／可用时间 | 文书写入时刻与首次可被检索到的时刻分列；可用时间未知时保留未知 |
| 临床事件 | 事件状态 | 事件状态 | 结构化事件的记录状态，本例为来源候选层级 |
| 数据划分 | 隔离层级 | isolation_level | 数据划分的隔离粒度；同一患者语料及其派生轨迹整体成组，不拆到两侧 |
一名患者的语料快照：门诊与住院两组就诊下的临床文书与结构化临床事件。在这份快照上跑出一段检索摘要轨迹。任务请求写明本次摘要的用途与证据截点。检索步骤按序号发出查询，返回结果带名次与相关度，并保留原次序。证据选择逐条记下哪些被选中、哪些被排除及其理由。摘要成版后拆成可单独核查的断言，每条断言配一条引用，指到具体文书正文的字符起止位置。本样例覆盖单文书、跨文书与跨就诊时间三类查询形态。
{
"样例性质": "真实记录·已脱敏",
"patient_corpus_snapshot": {
"cross_site_status": "no_cross_site_source",
"document_count": "26",
"encounter_group_count": "2",
"event_count": "583",
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"clinical_document": [
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"available_time": null,
"document_family": "门诊病历",
"document_id": "DOCUMENT-0000001",
"document_text": "文书类型：门诊病历\n记录时间：2026-07-14T13:00:00\n主诉：便血1天\n现病史：便血1天，大便次数增多，肛门坠胀，昨日大便7次，无腹痛。\n既往史：既往有高血压。\n过敏史：否认食物、药物过敏史。\n体格检查：已检查。\n检查检验/辅助检查：无\n诊断：直肠肿物,大便习惯改变,内痔,外痔,高血压\n医嘱/处理建议/诊疗计划：拟收治入院，完善相关检查。",
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"available_time": null,
"document_family": "入院记录",
"document_id": "DOCUMENT-0000002",
"document_text": "文书类型：入院记录\n记录时间：2026-07-14T13:46:27\n主诉：便血1天\n现病史：患者于入院前1天出现便血，量多，呈暗红色，昨日解便7次，不伴腹痛，今为求进一步治疗，遂至我科门诊就诊，门诊以“大便习惯改变”收治入院。一般情况：神清、精神可，胃纳可，夜寐安，小便通畅，大便情况如上所述。\n既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史，过敏原：否认， 过敏症状：无，预防接种史不详。\n过敏史：无食物药物过敏史。\n体格检查：体温：36.5℃，脉搏：64次/分，呼吸：20次/分，血压：130/78mmHg,身高：155cm，体重：65kg\n专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n检查检验/辅助检查：—\n入院诊断：初步诊断：\n西医诊断\n1.直肠肿物\n2.高血压\n修正诊断：\n西医诊断：\n1.直肠癌\n2.低蛋白血症\n3.高血压\n4.动脉粥样硬化\n5.胆囊结石伴慢性胆囊炎\n6.胆总管结石\n7.肾结石\n8.单纯性肾囊肿",
"encounter_group_id": "ENCOUNTER_GROUP-0000002",
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{
"available_time": null,
"document_family": "首次病程记录",
"document_id": "DOCUMENT-0000003",
"document_text": "文书类型：首次病程记录\n记录时间：2026-07-14T16:54:51\n病例特点：1.患者老年女性，起病急、病程短。\n2.以“便血1天”为主要临床表现入院。\n3.既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史。\n4.查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n5.辅助检查：-\n入院诊断：直肠肿物 高血压\n诊断依据：1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n鉴别诊断：内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。",
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"document_family": "病程和查房记录",
"document_id": "DOCUMENT-0000004",
"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-14T16:54:51\n文档标题：首次病程记录\n文档类型：首次病程记录\n文档内容：2026-07-14 16:54 首次病程记录\n患者A，女，80岁，无业人员，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n一、病史特点：\n1.患者老年女性，起病急、病程短。\n2.以“便血1天”为主要临床表现入院。\n3.既往史：既往既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史。\n4.查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n5.辅助检查：-\n二、初步诊断：直肠肿物 高血压\n三、诊断依据：\n1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；\n2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n四、鉴别诊断：\n内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n五、入院病情评估：患者生命体征平稳，意识清楚，自主能力正常，告知患者及家属可能疾病诊断、疾病诊疗方法、风险及转归可能，需要24h留陪。入院VTE评分3分，出血风险低危，暂无特殊处理，嘱患者尽早活动。\n六、诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。\n医师签名：医生I",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-15T08:08:43\n文档标题：医生I职称B首次查房记录\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-15 08:08 医生I职称B首次查房记录\n 今医生I职称B查看病人及总结病史特点如下：患者老年女性，起病急、病程短。“便血1天”入院。既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查 :2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。目前诊断:直肠肿物，高血压。诊断依据：1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。鉴别诊断:内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。查房指示： 1、完善结肠镜检查等。2、明确手术禁忌，积极术前准备，择期行手术治疗。3、术后养成良好饮食排便习惯。4、注意讲明白手术方案及风险。\n医师签名:医生I",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-16T12:06:48\n文档标题：医生P职称C首次查房记录\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-16 12:06 医生P职称C首次查房记录\n 医生P职称C查房，患者老年女性，起病急、病程短。“便血1天”入院。既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,白内障手术。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查:2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠肿物 高血压。诊断依据：1.直肠恶性肿瘤，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。鉴别诊断:内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。诊疗计划:1、告知患者家属病情；2.患者家属要求转科治疗。\n医师签名：医生P/医生I",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-17T09:12:53\n文档标题：转出记录\n文档类型：转科记录\n文档内容：2026-07-17 09:12 转出记录\n患者A，女，80岁，因便血1天于2026-07-14入院。\n入院科室：肛肠科，转出日期：2026-07-17 08:13。转入科室：胃肠外科一病区，已住院3天。\n入院情况：患者A，女，80岁，无业人员，因“便血1天”于2026-07-14入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n入院诊断：直肠肿物，高血压。\n诊疗经过：入院后完善相关检查，2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌；患者家属商量后，要求转入胃肠外科一病区进一步治疗。\n目前情况：患者一般情况可。\n转出诊断：直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。\n转科目的：进一步治疗。\n注意事项：遵贵科。\n医师签名：医生I",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T17:17:15\n文档标题：术前小结\n文档类型：术前小结\n文档内容：2026-07-19 17:17 术前小结\n 患者患者A，女性，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n目前诊断为：直肠癌；高血压；动脉粥样硬化；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆总管内多发小结石；肾结石；肾囊肿。\n诊断依据：结合患者主诉、病史、查体及辅助检查可诊断。\n拟行手术：腹腔镜直肠癌根治术。\n拟行手术部位：直肠。\n手术时间：2026-07-20。\n手术人员：医生L、医生C、规培医师。\n拟行麻醉方式：全麻。\n手术禁忌症： 目前已经完善术前相关检查，未见明显手术禁忌症。 \n1.放射影像类异常检查结果: 2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-18 上腹部MR平扫+DWI+胰胆管薄层扫描成像（MRCP),直肠MR平扫+DWI+增强高分辨薄层扫描,MR平扫特殊方式成像,MR增强特殊方式成像,1、胆囊多发结石伴胆囊炎。2、胆总管内多发小结石，肝内外胆管稍扩张。3、肝实质、胰腺、脾脏平扫未见确切异常，必要时增强检查。4、扫及：双肾囊肿、右肾盂旁囊肿可能。5、直肠下段Ca（mrT2N0M0），直肠系膜筋膜MRF（-），直肠壁外血管侵犯EMVI（-）。2026-07-18 胸部CT薄层平扫+薄层增强+能量成像,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、双肺散在纤维灶，胸膜下坠积效应，较前相似。2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前部分结节此次未见显示。3、冠状动脉及主动脉钙化。4、双侧胸膜稍增厚。5、扫及胆囊结石可能；甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。 \n2.超声类异常检查结果: 2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增大；室间隔基底段增厚；主动脉瓣轻度反流。 \n3.病理检查结果： 2026-07-15 无感觉电子结肠直肠镜检查,直肠LST（中央隆起区域性质？）；直肠息肉；内镜色素NBI",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-20T15:55:23\n文档标题：术后首次病程记录\n文档类型：术后首次病程记录\n文档内容：2026-07-20 15:55 术后首次病程记录\n 患者于今日在全身麻醉下行腹腔镜下直肠前切除术+回肠预防性单腔造口术。术中见:腹腔清亮腹水约50ml，腹膜、肝脏表面光滑无结节，肝胆脾胃结肠未见明显异常。小肠部分粘连，直肠中下段质硬包块，侵及肌层，边界不清，较固定，直径3cm*2cm*2cm。肠系膜下动脉根部，乙状结肠系膜见多个肿大淋巴结。手术简要经过：1.全麻成功后，取截石位，常规消毒铺巾，取脐上1.2cm小切口置入1.2cmTroca建立气腹和观察孔，取左下腹及耻骨上各置入0.5cmTroca建立辅助操作孔、取右下腹及耻骨上小切口分别置入1.2cm及0.5cmTroca建立主操作孔，术中所见如上述。2.消融电极解剖器松解粘连小肠，超声刀打开乙状结肠及直肠系膜，松解左侧粘连输尿管并注意保护，游离肠系膜下动脉及静脉，游离并保留左结肠动脉，清扫其周围淋巴结送病检，于肠系膜下动脉及静脉远端用塑料夹夹闭后切断，遇到较大血管使用塑料夹夹闭。超声刀游离乙状结肠及直肠至包块远端3cm，于包块远端2cm处用切割闭合器及2个闭合钉闭合并切断。静脉注射吲哚菁绿帮助术中显示边缘血管血供，判断近端肠管切除位置，切割闭合器及2个闭合钉闭闭合并切断，撤除气腹。3.经下腹切口，逐层进腹，安置切口保护套，移出标本。近端肠管断端置入26#吻合器头，丝线固定。放回腹腔，重新建立气腹，于肛门放吻合器，近远端行结肠-直肠端端吻合。安置盆腔及肛门引流管。4.经右下腹环形切口直径约2.5cm逐层进腹，距回盲部约20cm拖出回肠，使用切割闭合器及1个闭合钉切断回肠，近端回肠分层固定于前鞘及皮下，术中开放，丝线固定肠壁于皮下。5.查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合各穿刺孔，手术顺利，术中满意，术后患者送PACU复苏观察。术后诊断：直肠癌；高血压；动脉粥样硬化；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆总管内多发小结石；肾结石；肾囊肿。术后处理：予以禁食禁水、心电监测、吸氧、血氧饱和度监测、监测血糖、伤口换药等对症处理，予以头孢呋辛钠预防性抗感染、吸入用布地奈德混悬液雾化、氨茶碱解痉、盐酸氨溴索化痰、琥珀酰明胶注射液扩容、血凝酶止血、法莫替丁抑酸、营养支持等对症治疗。予以红蓝激光促进伤口愈合、双下肢气压治疗预防深静脉血栓、低频脉冲电治疗治疗老年患者术后排尿困难、排痰机辅助排痰，密切关注引流情况及病情变化。\n医师签名：医生C",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-21T07:43:17\n文档标题：中医治疗协作会诊申请\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-21 07:43 中医治疗协作会诊申请\n 协作会诊申请时间：2026-07-21 07:43\n一般病史及诊疗经过： \n会诊治疗项目：中药热熨敷技术，穴位敷贴技术。 \n协作会诊申请目的：请中医及中西医结合科协作、指导治疗。\n医师签名：医生C",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-21T09:09:50\n文档标题：医生C职称B查房记录\n文档类型：其他日常查房记录\n文档内容：2026-07-21 09:09 医生C职称B查房记录\n今日医生C职称B查房：患者神清，精神稍差，自诉手术切口疼痛不适，轻微咳嗽咳痰，轻微恶心反酸烧心不适，偶有干呕，偶有轻微胸闷气促不适，无畏寒发热，小便可，造口少许未排气排便。查体：生命体征平稳，心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹部轻微压痛、无明显反跳痛及肌紧张，切口敷料少许渗出。引流管通畅，引出少量鲜红色血性液体；尿管通畅，尿量可，颜色正常。双下肢无水肿。造瘘口处肠粘膜红润、水肿，造瘘袋中少许气体及粪水溢出。查房指示：目前患者病重，生命体征较平稳，继续吸氧，一级护理及心电监护。目前予以头孢呋辛钠预防抗感染、氨茶碱扩张支气管、氨溴索祛痰、布地奈德雾化、氟比洛芬酯止痛、恩丹西酮止吐、脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(1440ml/袋)加强营养支持、艾普拉唑钠抑酸预防应激性溃疡出血、补充微量元素及维生素、矛头蝮蛇血凝酶止血、输白蛋白纠正低蛋白症状等对症治疗，维持水电解质平衡。患者术后VTE评估为高危，出血高风险，目前无静脉血栓相关表现，药物抗凝可能加重术后出血，目前暂时给予双下肢、双足气压物理治疗防止下肢血栓形成，必要时可行血管彩超检查、药物抗凝治疗。给予切口激光治疗，每日换药观察切口情况，机械辅助排痰，嘱患者主动咳嗽及适当活动，翻身排背。观察四肢血循环。低频脉冲电治疗促进膀胱功能恢复，功能性电刺激促进胃肠功能恢复。加强造口护理、会阴护理、口腔护理、引流管护理，避免引流管滑脱，保持敷料清洁干燥。指导小茴香热敷，促进胃肠功能恢复，复查血常规及生化等检测，控制血压、血糖水平，密切观察病情变化。\n医师签名：医生C",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-21T11:57:27\n文档标题：中医治疗协作会诊记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-21 11:57 中医治疗协作会诊记录\n会诊意见：病史敬悉，结合患者病史及查体，有中医技术治疗指征，建议使用以下治疗技术:中药热熨敷技术，穴位敷贴技术. \n穴位敷贴：可用吴茱萸、党参、佛手贴：天枢、中脘、脾俞、胃俞、大肠俞、气海、关元、足三里等。我科随诊，谢邀。\n中药热熨敷：予以小茴香加热外敷腹部行气止痛对症。\n医师签名：医生AQ",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-21T17:12:53\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-21 17:12 日常病程记录\n 术后第一天，今日查房，患者神清，精神可，自诉手术切口疼痛不适有所好转，轻微咳嗽咳痰，反酸烧心恶心不适有所好转，偶有干呕，无明显畏寒发热，偶有轻微胸闷气紧不适，小便可，造口少许排气排便。查体情况：生命体征平稳，心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹部轻微压痛、无明显反跳痛及肌紧张，切口少许渗出。引流管通畅，引出少量鲜红色血性液体；尿管通畅，尿量可，颜色正常。造瘘口处肠粘膜红润、水肿，造瘘袋中少许气体及粪水溢出。辅助检查情况：2026-07-21 生化全套+肌酶Ⅰ:总蛋白 47.3(g/L)↓，白蛋白 27.3(g/L)↓，总胆红素 34.8(umol/L)↑，直接胆红素 7.5(umol/L)↑，间接胆红素 27.3(umol/L)↑，总钙 2.01(mmol/L)↓，镁 0.69(mmol/L)↓，氯 111.2(mmol/L)↑；2026-07-21 血常规+全血超敏C反应蛋白:【白细胞计数】 7.0(10^9/L)，中性粒细胞比率 77.8(%)↑，血红蛋白 97(g/L)↓，超敏C反应蛋白 36.02(mg/L)↑；2026-07-21 脑钠肽:B型钠尿肽 210.2(pg/mL)↑；2026-07-21 降钙素原+心肌损伤三合一:降钙素原 0.14(ng/mL)↑；诊疗计划：遵上级医师指示执行，嘱其适度咳嗽咳痰、适当活动，密切观察病情变化。\n医师签名：医生C",
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"document_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-23T10:38:59\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-23 10:38 日常病程记录\n 术后第三天，患者神清，精神、睡眠可，诉手术切口疼痛不适明显缓解，腹部阵发性轻微胀痛不适，轻微咳嗽咳痰，无明显胸闷气促，无畏寒发热，反酸烧心恶心明显好转，无明显呕吐，小便可，造口少量排气排便。查体情况：心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹部软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。引流管通畅，引出少量淡血性液体；尿管通畅，尿量可，颜色正常。造瘘口粘膜红润，轻微水肿，无坏死及狭窄。辅助检查情况：暂无新增。诊疗计划：目前患者病情平稳，拟术后复查胸腹部CT、血常规、生化及PCT等检查，继续目前扩管、止咳、祛痰、止痛、营养支持、抑酸、止血、补充微量元素、维持电解质平稳、输白蛋白等对症治疗，给予每天伤口换药，密切观察病情变化。\n医师签名：医生C",
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"document_text": "文书类型：手术记录\n记录时间：2026-07-20T09:00:00\n术前诊断：直肠癌；高血压；动脉粥样硬化；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆总管内多发小结石；肾结石；肾囊肿2026-07-20 09:00 2026-07-20 11:50\n术后诊断：直肠癌；高血压；动脉粥样硬化；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆总管内多发小结石；肾结石；肾囊肿\n手术名称：腹腔镜下直肠前切除术+回肠预防性单腔造口术\n麻醉方法：全身麻醉\n手术经过：1.全麻成功后，取截石位，常规消毒铺巾，取脐上1.2cm小切口置入1.2cmTroca建立气腹和观察孔，取左下腹及耻骨上各置入0.5cmTroca建立辅助操作孔、取右下腹及耻骨上小切口分别置入1.2cm及0.5cmTroca建立主操作孔，术中所见如上述。2.消融电极解剖器松解粘连小肠，超声刀打开乙状结肠及直肠系膜，松解左侧粘连输尿管并注意保护，游离肠系膜下动脉及静脉，游离并保留左结肠动脉，清扫其周围淋巴结送病检，于肠系膜下动脉及静脉远端用塑料夹夹闭后切断，遇到较大血管使用塑料夹夹闭。超声刀游离乙状结肠及直肠至包块远端3cm，于包块远端2cm处用切割闭合器及2个闭合钉闭合并切断。静脉注射吲哚菁绿帮助术中显示边缘血管血供，判断近端肠管切除位置，切割闭合器及2个闭合钉闭闭合并切断，撤除气腹。3.经下腹切口，逐层进腹，安置切口保护套，移出标本。近端肠管断端置入26#吻合器头，丝线固定。放回腹腔，重新建立气腹，于肛门放吻合器，近远端行结肠-直肠端端吻合。安置盆腔及肛门引流管。4.经右下腹环形切口直径约2.5cm逐层进腹，距回盲部约20cm拖出回肠，使用切割闭合器及1个闭合钉切断回肠，近端回肠分层固定于前鞘及皮下，术中开放，丝线固定肠壁于皮下。5.查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合各穿刺孔，手术顺利，术中满意，术毕病员送PACU。",
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"document_text": "文书类型：出院记录\n记录时间：2026-07-29T08:08:16\n入院诊断：直肠肿物；高血压\n出院诊断：主要诊断：直肠癌（T1N1M0 ⅢA期） 次要诊断：低蛋白血症；高血压；动脉粥样硬化；胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆总管内多发小结石；肾结石；肾囊肿。\n入院情况：患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n出院情况：现患者精神、睡眠、饮食可，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸痛胸闷，无腹胀腹痛等不适，造瘘口正常排气排便，小便可。查体：心肺未见明显异常，腹部软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，腹部切口愈合可，未拆线。造瘘口粘膜红润、通畅。患者一般情况可，今日出院。\n诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，完善肠镜及病检示直肠腺癌，于2026-07-17转入我科，积极术前准备，未见明显手术禁忌症，于2026-07-20在全身麻醉下行腹腔镜下直肠前切除术+回肠预防性单腔造口术。术中见:腹腔清亮腹水约50ml，腹膜、肝脏表面光滑无结节，肝胆脾胃结肠未见明显异常。小肠部分粘连，直肠中下段质硬包块，侵及肌层，边界不清，较固定，直径3cm*2cm*2cm。肠系膜下动脉根部，乙状结肠系膜见多个肿大淋巴结。手术顺利，术后予以抗炎、扩管、止咳、祛痰、止痛、营养支持、抑酸、止血、补充微量元素、维持电解质平稳等对症治疗。术后病检示:1.“直肠及肿瘤”溃疡型中分化腺癌，侵及黏膜下层，癌肿大小3.5cmx2.6cmx1cm；肠旁淋巴结1/13查见癌。2.“253淋巴结”淋巴结2枚未见癌。3.“吻合圈”未见癌。“直肠及肿瘤”腺癌，可见脉管侵犯，未见确切神经侵犯，肿瘤出芽Bd1级。Z[ID]-1:CD31(示血管),CK-Pan(示出芽),D2-40(示淋巴管),HER2(0),Ki-67(+，约70%),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),S100(示神经),p53(+，突变型)。\n出院医嘱：1.出院用药指导：出院休息1月后继续放化疗治疗；2.复诊指导：胃肠外科门诊定期随访（前3年，每3个月随访1次，如无异常，后2年每6个月随访1次，直至术后5年；以后每年1次）；3.其他注意事项：加强营养，注意休息，门诊继续换药拆线，肛门功能锻炼，出院后在家自行扩肛（每周2次）；出院3个月后条件允许下可行造瘘还纳术；避免进食生冷辣烫、粗纤维、糯米等刺激性强及不易消化类食物；避免烟酒熬夜等不良习惯；专科门诊随访，病情变化，及时就诊。",
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"result_text": "文书类型：首次病程记录\n记录时间：2026-07-14T16:54:51\n病例特点：1.患者老年女性，起病急、病程短。\n2.以“便血1天”为主要临床表现入院。\n3.既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史。\n4.查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n5.辅助检查：-\n入院诊断：直肠肿物 高血压\n诊断依据：1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n鉴别诊断：内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。",
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"result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-14T16:54:51\n文档标题：首次病程记录\n文档类型：首次病程记录\n文档内容：2026-07-14 16:54 首次病程记录\n患者A，女，80岁，无业人员，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n一、病史特点：\n1.患者老年女性，起病急、病程短。\n2.以“便血1天”为主要临床表现入院。\n3.既往史：既往既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术，否认外伤史，否认输血史。\n4.查体：体温36.5℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压130/78mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n5.辅助检查：-\n二、初步诊断：直肠肿物 高血压\n三、诊断依据：\n1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；\n2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。\n四、鉴别诊断：\n内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。\n五、入院病情评估：患者生命体征平稳，意识清楚，自主能力正常，告知患者及家属可能疾病诊断、疾病诊疗方法、风险及转归可能，需要24h留陪。入院VTE评分3分，出血风险低危，暂无特殊处理，嘱患者尽早活动。\n六、诊疗计划：1、肛肠科护理常规、二级护理、低盐饮食；2、完善血常规、凝血功能、生化检查、感染性标志物、大小便常规、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等；3、完善肠镜检查。\n医师签名：医生I",
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"result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-15T08:08:43\n文档标题：医生I职称B首次查房记录\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-15 08:08 医生I职称B首次查房记录\n 今医生I职称B查看病人及总结病史特点如下：患者老年女性，起病急、病程短。“便血1天”入院。既往史：既往一般，患高血压20+年，最高达150/？mmHg，目前服用降压药替米沙坦片，否认心脏病史,否认糖尿病,否认哮喘,20+年前脑梗死，口服阿司匹林肠溶片,否认精神疾病史,否认肝炎，否认结核，否认疟疾，白内障手术。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查 :2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。目前诊断:直肠肿物，高血压。诊断依据：1.直肠肿物，诊断依据：患者因“便血1天”入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂；2.高血压，诊断依据：结合既往史诊断。鉴别诊断:内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。查房指示： 1、完善结肠镜检查等。2、明确手术禁忌，积极术前准备，择期行手术治疗。3、术后养成良好饮食排便习惯。4、注意讲明白手术方案及风险。\n医师签名:医生I",
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"result_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T15:13:08\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-19 15:13 日常病程记录\n 今日查看患者，精神、饮食、睡眠可，轻微排便不适，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气喘心悸等特殊不适，小便可。查体情况：心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分。辅助检查情况：2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增大；室间隔基底段增厚；主动脉瓣轻度反流。2026-07-15 无感觉电子结肠直肠镜检查,直肠LST（中央隆起区域性质？）；直肠息肉；内镜色素NBI、靛胭脂染色检查术。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-17 常规心电图+十二通道加收,1.窦性心律；2.T波改变。2026-07-18 上腹部MR平扫+DWI+胰胆管薄层扫描成像（MRCP),直肠MR平扫+DWI+增强高分辨薄层扫描,MR平扫特殊方式成像,MR增强特殊方式成像。1、胆囊多发结石伴胆囊炎。2、胆总管内多发小结石，肝内外胆管稍扩张。3、肝实质、胰腺、脾脏平扫未见确切异常，必要时增强检查。4、扫及：双肾囊肿、右肾盂旁囊肿可能。5、直肠下段Ca（mrT2N0M0），直肠系膜筋膜MRF（-），直肠壁外血管侵犯EMVI（-）。2026-07-18 胸部CT薄层平扫+薄层增强+能量成像,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、双肺散在纤维灶，胸膜下坠积效应，较前相似。2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前部分结节此次未见显示。3、冠状动脉及主动脉钙化。4、双侧胸膜稍增厚。5、扫及胆囊结石可能；甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。诊疗计划：给予对症治疗，指导肺部功",
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"citation_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T09:10:54\n文档标题：医生H职称C查房记录(首次)\n文档类型：（首次）查房记录\n文档内容：2026-07-19 09:10 医生H职称C查房记录(首次)\n 医生H职称C查房：老年女性，因“便血1天”于2026-07-14入院。查体:肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。辅助检查:2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。目前诊断: 直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。诊断依据：结合患者主诉、查体及辅助检查可诊断。鉴别诊断:1.内痔：内痔早期以出血为主要表现，颜色多鲜红，不伴肛门疼痛，可伴有肛门内肿物脱出，肛门镜下可见齿线处粘膜充盈明显，部分齿线消失。内痔痔核为曲张静脉丛，呈桑葚状或结节状突起，颜色紫暗或鲜红。各痔核间常有明显界线或正常的粘膜组织。2.直肠息肉：此病可有大便不适，也可以是便血，有些患者还伴有脓血便，目前结肠镜及活检结果不支持。3.溃疡性结直肠炎：本病以腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛等为主要症状，目前肠镜结果不支持。诊疗计划:目前治疗方案：1、保守治疗：可选择行放化疗等保守治疗，但可能患者对保守治疗效果差，肿瘤继续出血、梗阻，耽误手术时机等。2、手术治疗：解决肿瘤引起的出血、梗阻等症状，切除肿瘤后延迟生命，但需要承担手术风险，术后根据病检结果决定是否进一步行放化疗。与患者及其家属充分沟通，交代治疗方式及风险。继续完善入院术前相关检查，等待检查结果。患者诉轻微排便不适，给予对症治疗，指导患者加强肺功能锻炼。\n医师签名：医生H/医生C",
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"citation_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-17T10:40:05\n文档标题：转入记录\n文档类型：转科记录\n文档内容：2026-07-17 10:40 转入记录\n患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。\n入院科室：肛肠科，转入日期：2026-07-17 09:41。转入科室：胃肠外科一病区 已住院3天\n入院情况：患者A，女，80岁，因“便血1天”于2026-07-14入院。专科检查：肛门居中，肛门缘可见皮赘，指检直肠下段距离肛门约3-8cm扪及环腔约1/2形态不规则，质地中等偏硬，边界欠清，指套见血染，镜下见直肠新生物糜烂，内痔充血。\n入院诊断：直肠肿物，高血压。\n诊疗经过：入院后完善相关检查，2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增、室间隔基底段增厚、主动脉瓣轻度反流、2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌；患者家属商量后，要求转入胃肠外科一病区进一步治疗。\n目前情况：患者一般情况可。\n转入诊断：直肠恶性肿瘤，高血压，头臂干分叉处斑块。\n诊疗计划：完善术前检查，给与对症治疗，限期手术治疗。\n医师签名：医生C",
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"citation_text": "文书类型：病程和查房记录\n记录时间：2026-07-19T15:13:08\n文档标题：日常病程记录\n文档类型：日常病程记录\n文档内容：2026-07-19 15:13 日常病程记录\n 今日查看患者，精神、饮食、睡眠可，轻微排便不适，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气喘心悸等特殊不适，小便可。查体情况：心脏未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分。辅助检查情况：2026-07-14 颈部血管(含双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉),彩超计算机图文报告,头臂干分叉处斑块形成。2026-07-14 心脏彩超+心功能,彩超计算机图文报告,左房增大；室间隔基底段增厚；主动脉瓣轻度反流。2026-07-15 无感觉电子结肠直肠镜检查,直肠LST（中央隆起区域性质？）；直肠息肉；内镜色素NBI、靛胭脂染色检查术。2026-07-16 快速石蜡切片检查与诊断,“直肠近肛门隆起中央”小活检组织，查见腺癌。2026-07-16 上腹+下腹+盆腔CT薄层平扫+薄层增强+能量成像（空腹+适度胀尿）,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）。1、直肠中下段壁增厚，病灶与正常肠壁分界不清，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，建议结合肠镜。2、胆囊多发结石并慢性胆囊炎。3、肝内外胆管稍扩张。4、右肾小结石，左肾点状钙化灶或结石；双肾少量囊肿。5、膀胱充盈欠佳。6、回盲部及部分升结肠壁可疑不均匀增厚或充盈不佳，增强未见明显异常强化，建议结合镜检。7、胰腺、脾脏、双肾上腺、子宫及双侧附件CT平扫及增强未见明显异常。8、腹腔系膜局部密度稍增高并散在小淋巴结影。2026-07-17 常规心电图+十二通道加收,1.窦性心律；2.T波改变。2026-07-18 上腹部MR平扫+DWI+胰胆管薄层扫描成像（MRCP),直肠MR平扫+DWI+增强高分辨薄层扫描,MR平扫特殊方式成像,MR增强特殊方式成像。1、胆囊多发结石伴胆囊炎。2、胆总管内多发小结石，肝内外胆管稍扩张。3、肝实质、胰腺、脾脏平扫未见确切异常，必要时增强检查。4、扫及：双肾囊肿、右肾盂旁囊肿可能。5、直肠下段Ca（mrT2N0M0），直肠系膜筋膜MRF（-），直肠壁外血管侵犯EMVI（-）。2026-07-18 胸部CT薄层平扫+薄层增强+能量成像,能量成像（CT平扫）（加收）,能量成像（CT增强）（加收）,CT薄层平扫（加收）,CT薄层增强（加收）,1、双肺散在纤维灶，胸膜下坠积效应，较前相似。2、右肺下叶背段小结节，LU-RADS 2类，较前部分结节此次未见显示。3、冠状动脉及主动脉钙化。4、双侧胸膜稍增厚。5、扫及胆囊结石可能；甲状腺右侧叶低密度结节，请结合超声检查。诊疗计划：给予对症治疗，指导肺部功",
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医疗科技企业 · 病历检索与患者摘要智能体团队
获得：检索、选证、成稿三段可分别训练与归因的轨迹底座
三甲医院 · 交接班与病情汇报流程
获得：分用途成版、逐句可溯源、改版留痕的摘要组织方式
医院信息部门 · 智能体上线前的可回放核验
获得：可按步骤核验、无出处即判不采信的引入评估方法
高校与科研机构 · 摘要可靠性与引用核查研究
获得：引用忠实性与证据充分性可分别量化的研究底座
电子病历检索与患者摘要轨迹数据包含哪些内容？
电子病历检索与患者摘要轨迹数据（SHP-MED-08-050）记录检索加摘要的全过程。一段轨迹从任务请求开始，写明用途与证据截点；查询逐步发出，返回结果带名次，被选中与被排除的证据双向留存。摘要成版后拆成断言，引用指回原文的字符起止位置。
这类轨迹数据适合做什么？
电子病历检索与患者摘要轨迹数据（SHP-MED-08-050）用于训练检索类智能体的选证策略，也可用于上线前的逐步核验与复跑。交接班、病情汇报等不同用途的摘要各自成版，可逐句回溯到来源。
轨迹的样例能看到什么？怎么交付？
公开样例展示电子病历检索与患者摘要轨迹数据（SHP-MED-08-050）的一段轨迹：任务请求、检索步骤与返回、证据选择、摘要版本与断言引用。交付为轨迹清单加单一轨迹文件夹与元数据文件，另支持 API 调用与连接器合约使用。
起订量是多少？可以怎么定制？
电子病历检索与患者摘要轨迹数据（SHP-MED-08-050）起订量为 300 段检索摘要轨迹，范围按单一查询形态或全查询形态组合确定。摘要用途构成、语料快照的就诊跨度、检索步骤深度、临床科室场景与证据选择难度可选配。
和哪些产品搭配使用？
电子病历检索与患者摘要轨迹数据（SHP-MED-08-050）的评测侧对应医疗检索增强生成(RAG)评测集（SHP-MED-07-046）。轨迹要复跑，需配医疗工具规范与模拟环境数据（SHP-MED-08-055）。
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