临床专业长程任务评测数据

某县人民医院

出院转介交接单

补全稿　填写日期：2025-06-10（出院次日，某镇卫生院首次随访之前）

本单依据病区移交的12份住院文书（其中病例讨论记录、病理检查报告单为扫描件）及科室存放的规范性文件整理，所写情况截至2025-06-10。出处写法为“文件名＋页码＋原文短引”，扫描件写页内位置；“材料未载”指住院文书中查不到，本单不作推测；几份文书说法不同的，并列各自出处，不替主诊组取舍。凡需住院方主诊组确认的，均汇总在第11栏。文中“时间表某表第N行”“核查单第N行”均指两张工作簿“行号”列的序号。本单是交接意见，不是诊断或处方；涉及用药改动的，一律写明由主诊组决定。

首访前请先看（摘要）

1．左氧氟沙星吃到哪天还没有定。出院医嘱只写“继续口服”，没有止药日和带药量；按现有几种读法推算，累计抗菌用药都不足6周，病灶截至出院也未见消散。止药时点请等主诊组结合复查影像确定（第4栏）。

2．05-20放置的胸腔引流管没有拔除记录。首访时先查看胸壁有无仍在位的管子（第6栏、核查单第3行）。

3．肿瘤尚未真正排除：肺穿刺活检只取到肌束和纤维结缔组织；05-24增强CT所见的纵隔淋巴结肿大，之后的报告没有再描述。两项都需影像随访（第3、9栏）。

4．75岁、糖尿病，但住院全程没有肾功能、血糖、血压数值，入院时启用的降糖、调脂、控心率三种药出院后是否继续也未写。首访采血、核对药盒，结果报主诊组（第8栏）。

5．病例讨论记录写有“脑梗死”病史，入院记录与诊断中没有，需核实；停药后两个月内仍要留意腹泻和突发胸背、腹部剧痛（第2、10栏）。

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1　患者与本次住院概况

75岁男性，因“咳嗽、咳痰、气促3周”于2025-05-19入院，2025-06-09出院，住院21天（出院记录（2025-06-09）.pdf 第1页表头与入院情况）。起病后在当地医院查胸部CT示左下肺感染、左侧胸膜增厚并多发结节肿块、左侧胸腔少量积液，“予莫西沙星抗感染及对症治疗后，患者咳嗽、咳痰加重”，复查CT示“左肺下叶片状低密度影合并坏死，考虑感染或合并肿瘤性病变可能”，遂转入本院（入院记录（2025-05-19）.pdf 第1页现病史）。外院莫西沙星的剂量与用药天数材料未载。

起病时“伴有吞咽困难”，“胃纳较差”（入院记录（2025-05-19）.pdf 现病史）。入院体格检查栏的体温、脉搏、呼吸、血压、体重均为空白，材料未载。

住院期间主要处置：入院当日起头孢哌酮-舒巴坦静滴，至2025-06-06共19天；2025-05-20胸腔置管引流；2025-05-27超声引导下肺脓肿穿刺置管引流；2025-06-05拔除脓腔管；2025-06-06起序贯口服左氧氟沙星（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第1–3页；出院记录（2025-06-09）.pdf 诊疗经过）。各项详见第3、4、6栏。

2　诊断

出院诊断（照录，出院记录（2025-06-09）.pdf 第1页）：1．直线弯曲杆菌肺脓肿伴有肺炎（左侧脓肿）；2．胸腔积液（左侧）；3．高血压；4．2型糖尿病。上级医师查房记录所下诊断与此相同（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第2页）。

入院诊断（照录，入院记录（2025-05-19）.pdf）：肺炎；左侧胸腔积液；左肺占位性病变（待查）；高血压；2型糖尿病。

既往史：两处记载不同，并列如下，待主诊组核实。

（1）入院记录（2025-05-19）.pdf 第1页既往史“有高血压、2型糖尿病病史；青霉素过敏”；首次病程记录“病例特点”第3条（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第1页）与出院记录入院情况同此，均未提脑血管病。

（2）病例讨论记录.pdf（扫描件，第1页“病例汇报”段首句）“患者为老年男性，既往有脑梗死和糖尿病病史”；该句未提高血压。该记录日期栏遮盖，事由为“病原学培养鉴定回报后”。

脑梗死没有列入入院诊断或出院诊断。本单不把它写进诊断，也不判断哪一处记载正确。对接收方的影响有两点：

其一，若脑梗死史属实，正在口服的左氧氟沙星即落在相关条文所指人群：抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）.pdf PDF第41页（印刷第37页）喹诺酮类【注意事项】6，本类药物“在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生”抽搐等严重不良反应，“因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者”；左氧氟沙星片说明书（东阳光，2023年修订）.pdf 第1页【注意事项】7及附件2 全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求（2017年）.docx 五.7要求“已知或怀疑有中枢神经系统疾病的患者（如严重的脑动脉硬化、癫痫）……应在获益超过风险时使用”。左氧是否继续由主诊组评估获益与风险；居家期间把抽搐、意识改变、言语不清、一侧肢体无力列为立即就医的情况（第10栏）。

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其二，脑血管病史会改变基层的管理项目与血脂分层（县域脑血管病分级诊疗技术方案（2022年）.doc 一（二）；县域血脂异常分级诊疗技术方案（2022年）.doc 四（二）4，见第8栏）。本项列为第11栏第3项，首访时可先向患者及家属问询（核查单第12行）。

病灶性质（感染或肿瘤）的判断依据见第3栏；体征记录的出入见第5栏。

3　病原学与关键检查摘要

病原学。2025-05-27脓腔穿刺引流液同时送两项检查（临时医嘱单.pdf 2025-05-27两行；超声引导下肺脓肿穿刺置管引流术记录（2025-05-27）.pdf“脓液注入血培养瓶送检；引流液同时送靶向二代测序（tNGS）检测”）：

（1）血培养瓶培养及鉴定（病原学检查报告单.pdf 第6页）：“培养52 h后厌氧瓶报阳，转种血平板培养3 d后，血平板长出半透明、细小菌落……经质谱鉴定为直线弯曲杆菌（分值2.27）”。报告时间栏遮盖。报告中没有药敏结果栏。

（2）靶向二代测序（病原学检查报告单.pdf 第7页）：“检出直线弯曲杆菌（序列数66）”。报告时间栏遮盖。

回报时间：病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第2页“穿刺送检后第4天”条写“回报检出直线弯曲杆菌，据此确认感染病原，维持原头孢哌酮-舒巴坦方案”，出院记录（2025-06-09）.pdf 诊疗经过同句，两处都没有写是哪一项检查的回报。按培养报告自己写明的时长，52 h报阳再转种3 d，培养鉴定最早要到送检后约5.2天、即2025-06-01前后才可能得出（抗感染用药与随访时间表“病原学时序”表第3–6行），送检后第4天（2025-05-31）的回报不可能是培养鉴定结果；材料中当时能检出本菌的只剩靶向二代测序，第4天回报应为tNGS。培养鉴定的回报日材料未载。两种方法先后检出同一种菌，这一点不受影响。

药敏试验：材料中未见。左氧氟沙星对本菌是否有效，没有实验室依据（第4栏）。

其他病原学检查（病原学检查报告单.pdf 第1–5页，采样与报告时间均遮盖）：肺泡灌洗液一般细菌培养“正常菌群生长”，真菌培养“阴性”；痰涂片抗酸染色阴性；结核抗体阴性；结核菌素试验结果“阴性”，硬结直径栏空白。肺泡灌洗所依托的支气管镜检查，其操作记录与日期材料未载。

关于肿瘤是否已排除。

病理（扫描件）：胸水细胞学“镜下检出大量中性粒细胞及增生的间皮细胞”，诊断意见“未见恶性肿瘤细胞”（病理检查报告单（胸水细胞学；肺穿刺活检组织）.pdf 第1页）；肺穿刺活检组织“见少许肌束和纤维结缔组织及少许炎细胞浸润，未见恶性成分”（同件第2页“病理诊断”栏）。两份报告的送检、报告日期均遮盖；肺穿刺活检的操作日期、穿刺部位与操作记录材料未载，是否与05-27穿刺同次也未载。

肿瘤标志物（检验报告单（血常规；降钙素原、超敏C反应蛋白；肿瘤标志物）.pdf 第3页，采样时间遮盖）：甲胎蛋白1.62、癌胚抗原1.87、铁蛋白335.7、神经元特异性烯醇化酶10.79、细胞角蛋白19片段1.43 ng/ml，报告未标异常提示，参考区间未印。

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上级医师查房记录（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第2页）据“胸水的细胞学检查、胸膜肿物的组织学分析以及实验室肿瘤指标等相关检查，排除了左肺下叶片状低密度影合并坏死为肿瘤的可能性”。

交接意见：活检标本只见肌束、纤维结缔组织和少许炎细胞，没有取到病灶本身（坏死组织、脓腔壁或团块组织），这样的结果只能说明所取组织中没有恶性成分，不足以据此排除肿瘤；培养与tNGS检出病原菌、胸水细胞学阴性、病灶经抗感染和引流后缩小，都支持感染性病灶，但现有资料不足以把肿瘤判为已排除。病灶需影像随访至消散（第9栏）。查房记录称“胸膜肿物的组织学分析”，报告单称“肺穿刺活检组织”，说法有出入，不影响上述判断。

影像。

2025-05-24胸部CT平扫＋增强（胸部CT检查报告（2025-05-24）.pdf 诊断意见，照录）：“左侧胸膜团块影，左肺下叶膨胀不全，性质待定，脓肿？未除外占位性病变，建议治疗后复查；纵隔淋巴结肿大，请结合临床；右肺下叶及左肺炎症；左侧斜裂及双侧胸腔少量积液。”

2025-06-03胸部CT平扫（胸部CT检查报告（2025-06-03）.pdf 诊断意见，照录）：“左侧胸膜团块影较前缩小，内可见引流管置留，左肺下叶膨胀不全；右肺下叶及左肺炎症较前吸收；左侧斜裂及双侧胸腔少量积液较前吸收。”报告未描述纵隔淋巴结。

出院时：出院记录（2025-06-09）.pdf 出院情况“出院时胸部CT病灶较前吸收”，病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第3页2025-06-09“CT提示病灶明显吸收”。所指是否就是06-03那次，或出院前另有一次CT，日期材料未载。

血液与胸水检验（报告时间栏均遮盖，属于住院哪一天材料未载）：

血常规（检验报告单（血常规；降钙素原、超敏C反应蛋白；肿瘤标志物）.pdf 第1页）白细胞12.39×10^9/L↑、中性粒细胞绝对值10.71×10^9/L↑、中性粒细胞百分比86.40%↑、淋巴细胞0.94×10^9/L↓、红细胞3.72×10^12/L↓、血红蛋白106 g/L↓、血小板212×10^9/L；降钙素原0.13 ng/ml↑、超敏C反应蛋白58.17 mg/L↑（同件第2页）。胸水生化腺苷脱氢酶6.4 U/L、乳酸脱氢酶139 U/L；胸水常规浅红色、混浊、蛋白3+、白细胞102.20×10^9/L、红细胞1134×10^9/L（胸腹水检验报告单（生化；常规）.pdf 第1、2页，单位照报告原样）。

4　抗感染治疗经过与当前方案

静脉段：入院当日（2025-05-19）起头孢哌酮-舒巴坦3 g q8h静滴（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第1页首次病程诊疗计划），病原学回报后“维持原头孢哌酮-舒巴坦方案”（第2页），2025-06-06停用（第3页），共19天，含首尾两日（抗感染用药与随访时间表“用药时间轴”第1行）。制剂配比未载。

口服段：2025-06-06“停用静脉抗生素（头孢哌酮-舒巴坦），序贯口服左氧氟沙星0.5 g qd，计划总疗程14 d”（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第3页；出院记录（2025-06-09）.pdf 诊疗经过同）；出院医嘱“出院后继续口服左氧氟沙星片0.5 g qd进行抗感染治疗”（出院记录（2025-06-09）.pdf）。口服首剂是否在06-06当日服下，材料未载。

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当前方案的状态（截至2025-06-10）：继续口服左氧氟沙星0.5 g qd；止药时点未定，需主诊组结合止药前的复查影像确定。理由如下。

（1）止药日与带药量材料未载，“计划总疗程14 d”所指与起算点也没有写明。若指抗菌药物总天数，06-06当日静脉药已用19天，自相矛盾，按此推不出止药日；若指口服14天，按06-06当日首剂推算末次服药日为2025-06-19，按次日首剂为2025-06-20；若自病原学回报日（送检后第4天，05-31）起算14天，则约止于2025-06-13（抗感染用药与随访时间表“分段天数”第4–17行）。以上都是推算，不是已定的止药日。出院带药量未载；临时医嘱单.pdf 没有出院带药行，不能据此认定未带药。

（2）抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）.pdf PDF第58页（印刷第54页）肺脓肿【治疗原则】3：“抗菌药物总疗程6～10 周，或直至临床症状完全消失，X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。”按口服14天读法，静脉加口服累计32～33天，即4.57～4.71周；按病原学起算读法累计26天、3.71周——各读法均未达到6周（抗感染用药与随访时间表“分段天数”第9–12、16–19、23–27行）。另一终点“脓腔及炎性病变完全消散”：06-03 CT写“较前缩小”“较前吸收”，出院时写“较前吸收”“明显吸收”，截至出院未见消散的记载；按现计划止药之前也没有复查安排（同表第28行）。两条终点中，周数一条按现计划达不到，影像一条现有材料无从判断。止药时点因此不宜按“14 d”自行掐算，应由主诊组结合止药前复查影像决定；是否延长、延长多久，交接单不作决定。说明书【用法用量】表1所列肺炎7～14天的疗程不涉及肺脓肿，不作本例止药依据。

（3）用药依据：抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）.pdf PDF第57页肺脓肿【治疗原则】2“明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药”，本例没有药敏。PDF第58页表4-7“肺脓肿患者的病原治疗”未列直线弯曲杆菌；若按“厌氧瓶报阳”、口腔来源把本菌归入表中“厌氧菌”一行，该行宜选“青霉素（大剂量），β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂”，可选“氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素”，都不含左氧氟沙星（表中左氧只出现在青霉素不敏感肺炎链球菌一行）。同一文件中出现“弯曲杆菌”“空肠弯曲菌”“胎儿弯曲菌”的是PDF第63–64页表4-13“急性感染性腹泻的抗感染治疗”，管的是肠道感染，不适用于本例肺部感染。病例讨论记录.pdf（扫描件）列举本菌“高度敏感”的药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、碳青霉烯类、克林霉素和甲硝唑，没有提到氟喹诺酮类。入院前在外院用同类药莫西沙星后症状加重，剂量和天数未载，不能据此认定耐药，但这一点应让接收方知道。结论：口服左氧氟沙星对本菌的疗效没有实验室依据，只能靠体温、咳嗽咳痰、痰液性状和影像随访判断，出现反复时转回门槛宜放低（第10栏）。是否换药由主诊组决定，本单不提换药方案。

（4）剂量前提：患者75岁，住院全程没有血肌酐、肌酐清除率的记载。左氧氟沙星片说明书（东阳光，2023年修订）.pdf 第1页【用法用量】“肌酐清除率≥50mL/min 时不需调整用量。肌酐清除率＜50mL/min 时，需调整用量”（表3）；抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）.pdf PDF第12页（印刷第8页）表1-2把左氧氟沙星列在“轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用”一档，PDF第10页老年患者（一）“老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药”。0.5 g qd是否合适，现有材料无法核实。首访采血查肌酐（核查单第10行），结果交主诊组判断，本单不改剂量。

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【改动注明】本栏初稿照出院医嘱写为“口服左氧氟沙星0.5 g qd至计划总疗程结束”。编写抗感染用药与随访时间表时，据“分段天数”表第13行（“14 d”若指总天数则与静脉段矛盾）、第7–12行与第15–17行（各读法推算）、第27–28行（均未达6周、影像未见消散），改为上文“止药时点未定，需主诊组结合止药前复查影像确定”，并在第11栏增列第1、2项。

5　出院时状况

症状与一般情况：“症状缓解，出院时胸部CT病灶较前吸收，无明显咳嗽、咳痰、发热等表现，炎症指标均降至正常，一般情况可”（出院记录（2025-06-09）.pdf 出院情况）。

炎症指标：出院时的数值与检测日期材料未载。材料中可作对照的只有住院期间一组检验（白细胞12.39×10^9/L、超敏C反应蛋白58.17 mg/L、降钙素原0.13 ng/ml），采样日期未载（第3栏）。

影像：见第3栏；出院时所据CT的日期未载。

生命体征、体重、血糖、血压、心率：出院时数值均未载；入院记录生命体征栏亦为空白。

体征基线：入院查体“呼吸稍促，左下肺叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音”（入院记录（2025-05-19）.pdf 专科检查；首次病程与出院记录入院情况同）。上级医师查房记录诊断依据写作“右下肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音”（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第2页），侧别与入院查体记录不同；05-24 CT双侧均有所见（“右肺下叶及左肺炎症”），不能断定哪一处是笔误。首访以入院查体为基线，复查时写明左右（核查单第4行）。另：病例讨论记录.pdf 写“双肺呼吸音减弱，左肺尤为明显”。

吞咽：入院时伴吞咽困难、痰液难以咳出；出院时吞咽情况材料未载。口服给药以能吞服为前提（抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）.pdf PDF第6页（三）给药途径①“不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）”），首访需评估（核查单第5行）。

6　护理要点

管路：住院期间先后放过两根管，分开记。

（1）胸腔引流管：2025-05-20置入（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第1页“今日行胸腔置管引流，并每日评估”；临时医嘱单.pdf 2025-05-20“胸腔置管引流”；出院记录（2025-06-09）.pdf“2025-05-20行胸腔置管引流并每日评估”）。拔除与否、拔除日期材料未载；侧别、每日引流量与性状也未载。

（2）脓腔引流管：2025-05-27超声引导下置入（超声引导下肺脓肿穿刺置管引流术记录（2025-05-27）.pdf；病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第2页“追加脓腔穿刺置管”），2025-06-05拔除（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第2页“随着脓腔缩小、引流量<10 ml/d，今日拔除脓腔管”；临时医嘱单.pdf 2025-06-05“拔除脓腔管”；出院记录（2025-06-09）.pdf 同）。穿刺部位、置管型号栏空白。06-03 CT“内可见引流管置留”，按时间推断应指当时尚未拔除的脓腔引流管（报告未写明是哪一根）。

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因此，患者出院时是否仍带胸腔引流管，现有材料不能确定，列为第11栏第4项，请病区尽快答复。首访当日解开衣物查看左右胸壁有无仍在位的管子、敷料和引流袋，两处穿刺口有无红肿、渗液（核查单第3行）。若仍带管：当日联系病区，护理要求与拔管安排由主诊组定，镇卫生院不自行拔除；穿刺口红肿、渗液或伴发热，按第10栏转回。

【改动注明】本栏初稿写为“引流管已于2025-06-05拔除，出院时无管路”。编写家庭医生首次随访核查单第3行、逐根列出置入与拔除记录时，发现05-20的胸腔引流管没有拔除记录，据核查单第3行改为上文。

吞咽与误吸：入院时有吞咽困难、痰液难以咳出；病例讨论记录.pdf 指出肺脓肿“主要由口咽部菌群吸入引发”。进食宜坐位、小口慢咽，饮水呛咳要告知家庭医生；口腔卫生与牙周情况由家庭医生团队评估，住院期间的口腔检查材料未载。

服药护理：左氧氟沙星每日一次；左氧氟沙星片说明书（东阳光，2023年修订）.pdf【用法用量】（4）给药说明要求与含镁抗酸剂、铝、硫糖铝、铁、锌等制剂间隔至少2小时服用，并补充足够水分。首访核对首剂日与剩余片数（核查单第6行）。

7　过敏史

青霉素过敏（入院记录（2025-05-19）.pdf 既往史；病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第1页病例特点第3条；出院记录（2025-06-09）.pdf 入院情况）。过敏的表现、发生时间、是否做过皮试，材料未载（第11栏第9项）。

住院期间使用头孢哌酮-舒巴坦19天（2025-05-19至2025-06-06，病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第1、3页；出院记录（2025-06-09）.pdf），材料中未见过敏反应的记载。这只说明本次住院未记录到反应，不能据此认为对β-内酰胺类药物均可耐受；今后在基层用药前仍按青霉素过敏史询问。

左氧氟沙星：材料中未见过敏记载。

8　慢病用药

住院期间启用、出院后去向未载：入院当日“同步启动降糖（达格列净10mg qm）、调脂（瑞舒伐他汀10mg qn）、控心率（比索洛尔5mg qm）及雾化祛痰（氨溴索30mg iv bid+吸入制剂）”（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第1页首次病程诊疗计划；出院记录（2025-06-09）.pdf 诊疗经过同）；2025-05-21起“短时加用莫沙必利5 mg tid”（病程记录（2025-05-19至2025-06-09）.pdf 第1页）。出院医嘱只列左氧氟沙星（出院记录（2025-06-09）.pdf）。达格列净、瑞舒伐他汀、比索洛尔出院后是否继续服、剂量与带药量，莫沙必利和氨溴索、吸入制剂是否已停，材料均未载，列为第11栏第5项。

入院前原用的降糖、降压药物（用药史）入院记录未载；“控心率”所依据的心率、心律记录未载；瑞舒伐他汀“调脂”所依据的血脂值与血脂异常诊断未载。首访请家属拿出家中全部药盒核对（核查单第7行），在主诊组答复前不自行增减。

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用药前提：达格列净片（安达唐）说明书（2017年修订）.pdf【用法用量】肾功能不全患者“建议在开始本品治疗之前评估肾功能情况，并在此后定期评估”，本例肾功能未载（首访采血，核查单第10行）。同说明书【注意事项】急性肾损伤和肾功能损害“发生任何进食量下降(如急性病或禁食)或体液丧失……的情况时，应考虑暂停达格列净治疗”；患者近期胃纳较差、合并感染，首访了解进食与饮水情况，是否暂停由主诊组决定。另记一笔：该说明书【用法用量】“推荐起始剂量为5mg”，本例启用即为10mg，供主诊组参考。

左氧氟沙星与降糖药同用：左氧氟沙星片说明书（东阳光，2023年修订）.pdf 第2页【注意事项】10“这种情况多发生于同时口服降糖药……或使用胰岛素的糖尿病患者。因此对于此类患者，建议应密切监测其血糖变化情况”。服左氧期间请加测血糖（核查单第8行）。

下转与随访：县域糖尿病分级诊疗技术方案（2022年）.doc 三（三）县级医院下转至乡镇卫生院的标准1为“已明确诊断和确定治疗方案且病情得到控制”；本例糖尿病用药未写入出院医嘱、血糖值未载，糖尿病方面“确定治疗方案”在交接时尚未落实，需主诊组补齐。基层随访内容与频次：糖尿病按县域糖尿病分级诊疗技术方案（2022年）.doc 六（一）3表5（空腹和餐后血糖1个月一次；症状、血压、体格检查常规管理3个月一次、强化管理每2个月一次）；高血压按县域高血压分级诊疗技术方案（2022年）.doc 六（一）表8（查体测血压、心率，评估服药依从性、不良反应；血压未达标或波动不稳定者每2周至1个月随访一次）。本例血压、血糖、糖化血红蛋白均无数值，建议首访建档后先按强化管理、未达标频次随访，待用药确认后再定级（抗感染用药与随访时间表“随访时间安排”第7、8行）。

血脂与脑血管病：县域血脂异常分级诊疗技术方案（2022年）.doc 四（二）4“极高危：ASCVD患者”；“高危：……糖尿病患者LDL-C 1.8～4.9mmol/L……且年龄≥40岁”。本例为75岁糖尿病患者，血脂谱未载，至少需补查血脂才能分层；第2栏的脑梗死史若属实，则属ASCVD极高危，管理级别与随访周期随之提高。脑梗死史属实时，还应纳入县域脑血管病分级诊疗技术方案（2022年）.doc 一（二）乡镇卫生院“开展脑卒中识别和科学转运培训、脑血管病二级预防以及脑血管病患者筛查和管理等工作”的管理范围。

9　未完结事项与复查建议

（1）止药时点与止药前影像复查：见第4栏。复查方式与日期由主诊组定；首访时确认患者是否已接到通知（核查单第13行）。

（2）纵隔淋巴结：2025-05-24增强CT“纵隔淋巴结肿大，请结合临床”（胸部CT检查报告（2025-05-24）.pdf）。06-03的平扫CT是一次治疗后复查，报告写了左侧胸膜团块影缩小，但没有再描述纵隔淋巴结；出院记录也没有相关复查安排。报告未提及不等于已经消退，列为未完结事项，复查方式（是否增强）与时间请主诊组定（第11栏第7项）。

（3）左侧胸膜团块影未消散、肿瘤尚未排除：见第3栏。需影像随访至病灶消散，若随访中团块不缩小或增大，应回本院进一步检查。

（4）采血：血肌酐（估算肌酐清除率）、血常规、超敏C反应蛋白、血糖、血脂谱、糖化血红蛋白（核查单第10行）。

某县人民医院呼吸与危重症医学科　出院转介交接单（罗某）8 / 11

（5）贫血：血红蛋白106 g/L↓、红细胞3.72×10^12/L↓（检验报告单（血常规；降钙素原、超敏C反应蛋白；肿瘤标志物）.pdf 第1页，采样日期未载），住院期间的评估与处理未载，首访复查血常规。

（6）胸腔积液：06-03“左侧斜裂及双侧胸腔少量积液较前吸收”，未写消失；胸腔引流管去向未明（第6栏）。

（7）吞咽与口腔：见第5、6栏。

（8）既往史两处记载：见第2栏。

10　转回指征与路径

立即拨打120或直接到县医院急诊（不必先到镇卫生院）：

· 高热、寒战，或气促明显加重、口唇发紫、不能平卧；

· 咯血量较多；

· 意识模糊、抽搐、言语不清、一侧肢体无力（左氧氟沙星片说明书（东阳光，2023年修订）.pdf【注意事项】7；第2栏脑梗死史若属实风险更高）；

· 突发剧烈的胸痛、背痛或腹痛（左氧氟沙星片说明书（东阳光，2023年修订）.pdf【注意事项】15与全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求（2021年）.doc 三：使用氟喹诺酮类后主动脉瘤和主动脉夹层发生率增加，尤其老年患者；县域高血压分级诊疗技术方案（2022年）.doc 三（二）3（3）“血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛”属急诊转诊）；

· 低血糖伴意识改变，或血糖很高伴呕吐、深大呼吸（县域糖尿病分级诊疗技术方案（2022年）.doc 三（一）3：空腹血糖≥16.7 mmol/L应高度怀疑高血糖危象，随机血糖＜3.0 mmol/L为显著低血糖，紧急转诊）；

· 严重腹泻伴发热、便血或明显脱水。

当日联系本科、经转诊通道转回本院呼吸与危重症医学科门诊或病房：

· 发热再起；咳嗽咳痰加重、痰转脓性或有臭味；少量咯血；

· 胸壁置管或穿刺部位红肿、渗液，或发现仍带管且有异常；

· 不能吞服药片，服药或进食呛咳；

· 腹泻（每日多次）；

· 足跟、肩、手等处肌腱疼痛肿胀，或四肢麻木刺痛；

· 首访采血提示肌酐升高、白细胞或C反应蛋白升高，或血糖反复异常；

· 到推算的末次服药日（时间表“分段天数”第7、8行）仍未接到止药与复查安排。

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停药后仍要留意多久：左氧氟沙星片说明书（东阳光，2023年修订）.pdf 第2页【注意事项】9“因为CDAD可能发生在使用抗菌药品治疗后两个月”；【注意事项】15与【老年用药】“使用氟喹诺酮类药物后两个月内主动脉瘤和主动脉夹层的发生率增加，尤其是老年患者”（全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求（2021年）.doc 三、四同）；第1页【注意事项】2肌腱炎和肌腱断裂可在“结束治疗后几个月”发生，60岁以上风险进一步增加（附件2 全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求（2017年）.docx 五.2同）。因此，自末次服药日起至少两个月内，腹泻、突发胸背或腹部剧痛仍按上述路径处理；停药后数月内出现肌腱疼痛也应联系。末次服药日尚未确定：按推算，06-19止药则观察至2025-08-19，06-20止药则至2025-08-20，若按06-13提前停药则从当日起算至08-13（抗感染用药与随访时间表“随访时间安排”第4–6行）；主诊组定下实际末次服药日后，以实际日期为起点重算。

转回路径：关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见（2018年）.pdf（扫描件）第4–5页三（六）优先转诊服务“家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道”。本科转诊联络人与电话：■；镇卫生院家庭医生团队电话：■。急危情况不经转诊通道，直接120。

11　需住院方主诊组确认的事项

以下按对首访的影响先后排列；“来自栏目”指本单各栏。请主诊组逐条答复，答复后由本科转达镇卫生院。

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填写：本科出院转介联络医师 ■　　2025-06-10

主诊组答复：■　　日期：■

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患者及家属居家须知

给罗某先生和家人　　2025年6月

这份须知由某县人民医院呼吸与危重症医学科写给您，由某镇卫生院的家庭医生第一次来随访时交给您。请家人一起看，放在容易找到的地方。

现在的病情

这次住院，是因为左边肺里长了一个“脓包”（医生叫肺脓肿），是细菌感染引起的。住院期间打了吊针，还从胸口插管把脓液引了出来。现在咳嗽、咳痰和发烧都好了，复查片子显示脓包变小、炎症在吸收，但还没有完全消失。以后还要再拍片子，看它是不是彻底消了；片子上还有一处要复查的地方，也要靠拍片子跟着看。

药怎么吃、吃到哪天

1．出院时医生交代：继续每天吃一次左氧氟沙星片（一种消炎药）。要吃到哪一天，住院的医生还要结合复查结果来定，家庭医生会把确切日期告诉您。药快吃完了还没接到通知，请一定先给家庭医生打电话，不要自己停，也不要自己多吃或少吃。

2．说明书提示，这个药要和含钙、铁、镁、铝、锌的药或保健品（比如钙片、补铁药、胃药）错开两个小时以上，并多喝水。具体怎么错开，请按医生或药师交代。

3．住院时还用过降血糖、降血脂、控制心跳的药。回家后这几种药要不要接着吃、怎么吃，住院医生正在确认。家庭医生第一次来时，请把家里所有的药盒、药瓶都拿出来，包括住院前就在吃的药。在医生告诉您之前，不要自己加药、停药。

4．如果吞药片困难，或者喝水、吃药容易呛咳，请告诉家庭医生，不要把药掰碎硬咽或自己停掉。

出现下面情况，马上拨打120或直接去县医院急诊

· 发高烧、打寒战，或者喘不上气、嘴唇发紫、躺不平；

· 咳出的血比较多；

· 说胡话、叫不醒、抽筋，说话不清楚，或者一边手脚没力气；

· 胸口、后背或肚子突然剧烈疼痛；

· 心慌、出冷汗、手抖、头晕，吃点糖也不见好，或者人变得迷糊；

· 拉肚子很厉害，带血、发烧，或者口很干、尿很少。

某县人民医院呼吸与危重症医学科1 / 3

出现下面情况，当天联系家庭医生

· 又开始发烧，咳嗽、痰多了，痰变黄变脓、有臭味，或者痰里带一点血；

· 胸口以前插过管、扎过针的地方发红、肿、流水；或者发现身上还带着管子；

· 吃饭喝水呛咳，药片咽不下去；

· 一天拉好几次肚子；

· 脚后跟、肩膀、手腕这些地方的“筋”疼、肿，或者手脚发麻、像针扎；

· 自己测的血糖、血压比平时高很多或低很多。

家庭医生看过后，需要回县医院的，会通过转诊通道帮您联系，不用自己重新挂号排队。

药停了以后，还要留意多久

这种消炎药停了以后，有些反应还可能出现：停药后两个月内，如果拉肚子（一天好几次），或者胸口、后背、肚子突然剧痛，仍然要按上面的办法马上处理，并告诉医生您吃过左氧氟沙星。脚后跟等处的“筋”疼、肿，停药后几个月内也可能出现，有就及时说。具体从哪天算起，等停药日期定下来后，家庭医生会告诉您。

身上的管子和伤口

住院时胸口先后插过两次管子。如果回家后身上还带着管子，不要自己拔，也不要拉扯，保持敷料干燥，等家庭医生来看。管子拔掉的地方如果发红、流水，请当天联系家庭医生。

日常生活

吃饭、喝水时坐起来，小口慢慢咽；饭后漱口，每天刷牙，牙齿不好要告诉医生。能活动就适当走动，量力而行。家里有血糖仪、血压计的，每天测一测，写在本子上，复诊时带给医生看。

复查和联系

拍片子、抽血的时间由县医院医生来定，家庭医生会通知您。第一次随访时家庭医生会测体温、血压、血糖，看看胸口，抽血化验。

这份须知只是提醒，不能代替医生的诊断和医嘱。药怎么吃、吃多久、要不要换，都由医生决定。

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附：本须知各段与《出院转介交接单》的对应——现在的病情：第2、3、5栏；药怎么吃：第4、8栏；120与急诊、当天联系家庭医生：第10栏；药停了以后：第10栏；身上的管子：第6栏；日常生活：第5、6栏；复查和联系：第9、10栏。

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